Dolor torácico

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Dolor torácico
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CIE-10 R07.1
CIE-9 786.52
OMIM 107650
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MedlinePlus 003079
MeSH D002637

Sinónimos Chest Pain.


El dolor es un experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), habitualmente desagradable, que pueden experimentar todos los seres vivos con sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera. El dolor torácico (DT) se define como toda sensación álgica o dolorosa localizada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello. Es una de las causas más frecuentes de consulta médica y especialmente en los Servicios de Urgencias (5-7% de la demanda asistencial) (Figura 1).


DOLOR TORÁCICO

La importancia del DT radica tanto en la potencial gravedad de la enfermedad que lo produce como por la sensación desagradable que causa al paciente y su familia que obligan a cualquier profesional sanitario a utilizar su pericia en la búsqueda e interpretación de los datos de la anamnesis y de una exploración física cuidadosa asociadas a una amplia variedad de exploraciones complementarias. Aunque no se alcance un diagnóstico definitivo, es fundamental excluir aquellas causas con un riesgo vital a corto plazo (Figura 2). Todas las estructuras y órganos localizados en el tórax y la región superior del abdomen que reciben inervación de las metámeras C3 a D12 son capaces de producir este tipo de dolor e incluyen:

  • Estructuras nerviosas y osteomusculares del tórax: columna lumbotorácica, parrilla costal, músculos y nervios intercostales.
  • Órganos torácicos: corazón, pericardio, grandes vasos, pleura y esófago.
  • Órganos del abdomen superior: hígado, vesícula biliar, estómago y colon transverso con su vascularización.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO

Existen diferentes formas de clasificación del dolor:

  • Según los mecanismos fisiológicos que lo producen (neuropático y nociceptivo).

El dolor neuropático es un dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso central o periférico (anatómica o funcional). No obstante, cuando se produce una lesión periférica (inflamación, isquemia o traumatismo) se origina un estímulo doloroso por la liberación de distintas sustancias que activan los receptores del dolor o nocireceptores situados en las terminaciones periféricas de las neuronas (dolor nociceptivo).

  • Según su duración (agudo o crónico).

El dolor agudo es un mecanismo de protección fisiológica y es un sistema de alarma del organismo, es temporal y su duración está relacionada con la causa. Cuando el dolor persiste más allá de un periodo de tiempo razonable tras la curación del proceso agudo que lo causó se define como crónico y no tiene una finalidad protectora.

  • Según su origen (maligno u oncológico y benigno).

El dolor es uno de los síntomas más constantes en los pacientes oncológicos y su incidencia varía con el tipo de tumor y su extensión. Suele ser secundario al propio tumor o sus metástasis y es más frecuente en tumores óseos, digestivos, de cabeza o cuello y cuando existe una afectación de los plexos nerviosos(Figura 3)y(Figura 4).

ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO

Las TABLAS 1 y 2 de los anexos muestran las principales etiologías de un DT. Las causas de DT están relacionadas con alteraciones de las estructuras y órganos del tórax (corazón, grandes vasos, estructuras pleuropulmonares y musculoesqueléticas), aunque también puede originarse por patología abdominal alta (esófago o estómago especialmente) e incluso trastornos psíquicos. De forma práctica es útil considerar una etiología cardiovascular (isquémica o no isquémica), pleuropulmonar(Figura 5), neurosteomuscular y de origen extratorácico con afectación gastrointestinal o psicógena. Esta diversidad engloba a numerosas enfermedades pero, la intervención del médico debe descartar intencionadamente aquellos procesos potencialmente mortales en un corto plazo de tiempo y que incluyen el infarto agudo de miocardio o angina inestable (Figura 6), el embolismo pulmonar(Figura 7), la rotura esofágica, la disección de un aneurisma de aorta y el neumotórax a tensión(Figura 8).

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO

La mayor dificultad en la valoración del dolor radica en su subjetividad provocando que solo el mismo paciente podrá informar acerca de sus características. Su percepción puede variar considerablemente según su umbral de dolor, nivel cultural, experiencias previas y el grado de sugestión. El interrogatorio del dolor debe investigar cuidadosamente su inicio, la calidad (severidad e intensidad), la localización, su irradiación, frecuencia, la existencia de episodios previos similares, factores precipitantes y atenuantes con una especial atención a su relación con el ejercicio, estrés, esfuerzo, respiración o movimientos. También deberá obtenerse información de la respuesta a los tratamientos realizados (analgesia, antiácidos o nitratos sublinguales) y su evolución desde el inicio. La Tabla 3 muestra los aspectos básicos de la anamnesis a interrogar.

En la valoración de un DT son importantes las siguientes consideraciones:

  • La causa que lo provoca puede ser relativamente benigna o mortal en minutos.
  • La misma inervación de las vísceras en las que se origina hace similares los síntomas de distintos procesos.
  • No hay una correlación fiable entre la importancia del dolor y la gravedad de la causa.
  • La evidencia de una causa no excluye la coexistencia de otra.
  • Los datos obtenidos de las exploraciones complementarias pueden aparecer o desaparecer con el dolor.
  • La anamnesis es clave en el diagnóstico del DT y posteriormente las exploraciones complementarias ayudarán a su confirmación o la exclusión de otras causas.

PRINCIPALES PERFILES DE DOLOR TORÁCICO

PERFIL ISQUÉMICO O DOLOR CORONARIO

Es el dolor atribuible a la angina de pecho y el infarto agudo de miocardio(Figura 9).

El dolor de origen coronario es menos probable cuando:

  • Es lateral o en punta de dedo.
  • Tiene un perfil pleurítico o es especialmente abdominal (meso e hipogastrio)
  • Se irradia a las extremidades inferiores o por encima de la mandíbula.
  • Es constante y de días de evolución.
  • Solo dura unos segundos.
  • Varía con la postura, la respiración o la palpación del tórax.
  • Mejor con la administración de antiácidos.

DISECCIÓN DE AORTA

El dolor torácico es el síntoma que predomina en la disección de aorta.

DOLOR PERICÁRDICO

Es el dolor producido por una irritación del pericardio(Figura 10)y(Figura 11).

PERFIL PLEURÍTICO Y NEUMOTÓRAX

Es el dolor producido por una irritación de la pleural parietal.

EMBOLIA PULMONAR

GASTROINTESTINAL

El más característico a considerar es el de origen esofágico atribuido a una esofagitis por reflujo o el espasmo esofágico. En la ruptura esofágica el dolor será más intenso en la zona de la perforación y puede acompañarse de un exceso de salivación, disfagia, disnea, náuseas, vómitos, ronquera y enfisema subcutáneo cervical. En la úlcera gastroduodenal, el dolor es epigástrico, de larga duración, con una clara relación con las ingestas y alivia con los antiácidos. El dolor biliar puede ser cólico o recurrente, de predominio nocturno y localizado especialmente en el epigastrio o hipocondrio derecho. El dolor de la pancreatitis es de gran intensidad, larga duración, inicio progresivo prolongándose durante horas o días e incluso puede producir alteraciones en las ondas T del electrocardiograma.

OSTEOMUSCULAR

Es el dolor que se origina en las estructuras de la pared torácica, costillas, cartílagos costales, músculos, nervios intercostales y en ocasiones, a una discopatía cervicodorsal(Figura 12).

PSICÓGENO

Puede ser la primera o principal manifestación de un estado de ansiedad o depresivo. Es un síntoma que preocupa mucho al paciente y puede provocar una sensación de muerte inminente que dificulta su manejo. Es un dolor atípico que no se ajusta a ninguno de los patrones anteriores, se relaciona con un precipitante emocional, no despierta al paciente, mejora con placebos y suele localizarse en la punta cardiaca.

Pricipales perfiles de dolor torácico
CARACTERISTICA PERFIL ISQUÉMICO O DOLOR CORONARIO DISECCIÓN DE AORTA DOLOR PERICÁRDICO PERFIL PLEURÍTICO Y NEUMOTÓRAX DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN TRAQUEAL EMBOLIA PULMONAR GASTROINTESTINAL OSTEOMUSCULAR PSICÓGENO
Localización Retroesternal

Posible precordial

Parte inferior del tórax Retroesternal o precordial Pared torácica en la zona afectada habitualmente unilateral

(costado, región mamaria o inframamaria)

Retroesternal Centrotorácico (embolia masiva)

Localizado (infarto pulmonar)

Retroesternal

De faringe a epigastrio (a veces toda la región retroesternal)

En la zona patológica Variable
Irradiación A los hombros, miembro superior izquierdo, cuello, mandíbula o región interescapular. Según la progresión de la disección (espalda, interescapular, cuello, brazos, abdomen, ...)

El dolor avanza disminuyendo en las zonas de inicio

Posible al cuello, zona interescapular y hombros Ocasionalmente al cuello o hombros Recorrido traqueal cuello, hombros o el resto del tórax De faringe a epigastrio No es característica, a veces radicular según nervio afectado Punzante
Calidad Opresivo.

Posible quemazón o únicamente disconfort.

Brusco y muy agudo (similar a un desgarro, laceración o rotura)

Máximo al inicio, manteniéndose o disminuyendo de forma progresiva

Opresivo o punzante (similar al pleural) Agudo y punzante (en puñalada) Quemazón o punzante Opresivo similar al coronario (embolia masiva)

Agudo de tipo pleurítico (infarto pulmonar)

Quemazón o pirosis (esofagitis)

Opresivo similar al coronario (espasmo esófago)

Punzante Sordo y persistente
Precipitantes Esfuerzo (en reposo con la angina inestable).

Estrés o ingesta. Anemia

Hipertensión arterial

Embarazo

En decúbito supino, deglución, tos y respiración profunda Tos, estornudo, respiración profunda y movimientos del brazo Tos o respiración profunda Moblización después de una vida sedentaria Ingesta alimentos o bebidas frías y calientes, picantes y decúbito supino en la esofagitis Aumenta con los movimientos o la respiración profunda

Aumenta con el roce o al presionar sobre la zona patológica tos o estornudos

Después de un esfuerzo, estrés o ansiedad
Aliviadores Reposo.

Nitratos sublinguales

No existen En sedestación y inclinado hacia delante, respiración superificial (posición genupectoral).

Uso de analgesia o corticoesteroides

Respiración superficial o abdominal

Decúbito sobre el lado afecto Inmovilizar el hemitórax afecto

Respiración superficial

Analgesia y antinflamatorios

Ocasionalmente el oxígeno o los nitratos sublinguales Antiácidos

Nitritos sublinguales en el espasmo

Respiración superficial y reposo

Calor local Analgésicos o antiinflamatorios generales o locales

Reposo y relajación

Benzodiacepinas y antidepresivos

Duración Menos de 15-20 minutos en la fase de angina.

Más de 20-30 minutos en el infarto. Raramente súbito, suele aumentar progresivamente

Inicio súbito

Variable pero en general larga (horas)

Variable, habitualmente durante días (más prolongada que en el isquémico)

Inicio agudo y aumenta progresivamente, raramente súbito

Variable (horas o dias según la etiología) Variable con tendencia a durar durante días Inicio súbito y disminuye de forma progresiva

Variable (habitualmente horas o días)

Prolongada (esofagitis)

Corta (espasmo) Inicio súbito (perforación esófago)

Larga duración (días), paroxístico e intermitente Variable (de segundos a horas o días)
Intensidad Variable (de leve a muy elevada).

Aumenta en el infarto de miocárdio

Intolerable y extremadamente elevada Moderada o elevada Variable con tendencia a muy elevada

Máxima intensidad en el neumotórax

Variable con tendencia a elevada Moderada o elevada (embolia masiva)

Elevada o muy elevada (infarto pulmonar)

Moderada (esofagitis)

Elevada (espasmo)

Variable (de moderada a muy elevada) Muy variable, habitualmente no muy elevada
Síntomas asociados Sudor frio, mareos, náuseas y vómitos. Disnea y síntomas vegetativos

Según los órganos afectados por la disección

Según la etiologia (fiebre, ...) Disnea, tos y según la etiología (fiebre, hemoptisis, ...) Signos infección respiratoria (expectoración purulenta, fiebre, etc) Disnea brusca, tos y hemoptisis Pirosis, náuseas, regurgitación y a veces, vómitos

Disfagia

Ansiedad y depresión
Otras alteraciones Disnea de esfuerzo.

Episodios asintomáticos entre los dolores. No se modifica con la tos y los movimientos torácicos o respiratorios. Dolores isquémicos previos similares.

Puede asociarse a un infarto de miocardio, una isquemia intestinal o un accidente vascular cerebral Disnea asociada

No se relaciona con el esfuerzo

Recurrente Antecedentes de traumatismo

Vesículas cutáneas (herpes)

Ausencia de otras causas de dolor
Exploración física Taquicardia e hipertensión arterial

Asimetría de pulsos periféricos Soplo de insuficiencia aórtica

Auscultación de roce pericárdico Auscultación con desaparición de murmullo vesicular y de las vibraciones vocales en el derrame pleural Signos de trombosis venosa profunda

Taquicardia y taquipnea Otras alteraciones factores de riesgo de tombosis venosa profunda Insuficiencia cardiaca, síncope o shock

Dolor a la presión o palpación

Enrojecimiento local

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La gran variedad y coste de las exploraciones complementarias debe obligar al médico a racionalizar su uso valorando su sensibilidad y especificad diagnóstica, así como la disponibilidad de cada prueba. La Tabla 4 muestra las principales exploraciones complementarias a utilizar para el diagnóstico etiológico del DT.


Cada una de las exploraciones complementarias puede facilitar el diagnóstico o la exclusión de algunas enfermedades y su uso debe hacerse de forma razonable estableciendo unos niveles inicialmente básicos que aumentarán progresivamente en función de la sospecha (TABLAS 5 y 6 ).

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA ANTE UN DOLOR TORÁCICO

La primera pauta de actuación ante un paciente con DT es la obtención de datos de la historia clínica (antecedentes personales y anamnesis) y la exploración física que en la mayoría de los casos permitirá un diagnóstico aproximado de su origen. Finalmente, las exploraciones complementarias contribuirán a confirmar el diagnóstico o a la exclusión de las enfermedades potencialmente graves. Los principales antecedentes personales a interrogar en el paciente con un DT son:

  • Factores de riesgo cardiovascular (riesgo de patología coronaria o aórtica): hipertensión arterial, diabetes, dislipemias, sedentarismo y obesidad.
  • Situación de infección reciente: sospecha de neumonía, pericarditis y herpes Zóster.
  • Uso habitual de fármacos.
  • Inmovilización o vida sedentaria (riesgo de trombosis venosa profunda): sospecha de embolia pulmonar.
  • Antecedentes familiares: cardiopatía.
  • Otros antecedentes significativos: enfermedades digestivas, intervenciones quirúrgicas, traumatismos o patología psiquiátrica.

La anamnesis permitirá definir las características del dolor y establecer un perfil de sospecha etiológica. Posteriormente, es necesario considerar otros aspectos que contribuirán a conocer el estado general del paciente y a determinar otras posibles etiologías, e incluirá la valoración de:

  • Estado general y grado de consciencia.
  • Constantes vitales. Presión arterial (elevada, variando en diferentes localizaciones en la disección aórtica), frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura.
  • Auscultación cardiaca. Valorar su ritmicidad, la presencia de soplos o roces y de ruidos añadidos.
  • Signos de insuficiencia cardiaca.
  • Inspección y palpación torácicas. Deberá excluir lesiones superficiales o cutáneas, hematomas, contusiones o signos inflamatorios. La palpación facilitará la búsqueda de patología osteomuscular.
  • Auscultación respiratoria. La abolición del murmullo vesicular sugiere la posibilidad de un derrame pleural, un neumotórax o una atelectasia. Los crepitantes pueden orientar a una neumonía o un edema pulmonar. La ausencia de transmisión de las vibraciones vocales sugiere la presencia de derrame pleural.
  • Exploración abdominal.
  • Exploración de las extremidades. La disección de aorta muestra una asimetría de pulsos y en otros casos, una asimetría con signos inflamatorios puede sugerir la presencia de una trombosis venosa profunda.

Las (Figura 17) y (Figura 18) muestran algunos algoritmos que pueden facilitar el manejo etiológico y de las exploraciones complementarias de un paciente con DT.

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ENLACES

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*Articulos en Google Scholar

Anexos

TABLA 1. Causas de dolor torácico según su localización.

ORIGEN ETIOLOGIA
PLEUROPULMONAR Pleuritis u otras pleuresías

Derrame pleural Neumotórax Neumomediastino Traqueobronquitis Neumonía Neoplasias pleuropulmonares Embolia pulmonar Hipertensión pulmonar Mediastinitis Traqueobronquitis

CARDIOVASCULAR ISQUÉMICA Angina de pecho

Infarto de miocardio

CARDIOVASCULAR NO ISQUÉMICA Estenosis aórtica

Disección aneurisma de aorta Prolapso mitral Miocarditis Miocardiopatia hipertrófica Pericarditis Sd de Dressler y sd postpericardiotomía Hipertensión pulmonar

MUSCULOESQUELÉTICO Costocondritis (síndrome de Tietze)

Fractura costal Mialgias Infecciones Radiculitis Neoplasia (afectación de pared y síndrome Pancoast) Cifoescoliosis y otros problemas de columna Herpes Zóster

DIGESTIVO Reflujo gastroesofágico (esofagitis y hernia hiatal)

Alteraciones motilidad esófago (espasmo de esófago) Rotura esofágica Ulcera péptica Colecistitis o litiasis biliar Pancreatitis Absceso subfrénico

PSICÓGENO Depresión o ansiedad

Simulación Ataque de pánico

TABLA 1. Causas de dolor torácico según su localización.


TABLA 2. Causas de dolor torácico según su etiología.

ORIGEN ETIOLOGIA
INFECCIONES Pericarditis

Miocarditis

Neumonía

Traqueobronquitis

Mediastinitis

Colecistitis

Herpes Zóster

Pleuritis

Condritis

Absceso subfrénico

NEOPLASIAS Tumores primarios o metástasis pleuropulmonares
VASCULOPATÍAS Enfermedad coronaria(angina o infarto de miocardio)

Disección aórtica

Embolia o infarto pulmonar

Hipertensión pulmonar

TRAUMATISMO Fracturas óseas

Distensión o contusión muscular

PSICÓGENO
MISCELÁNEA Neumotórax

Neumomediastino

Reflujo gastroesofágico y esofagitis

Espasmo y rotura esófago

Úlcera péptica

Pancreatitis

Litiasis biliar

TABLA 2. Causas de dolor torácico según su etiología.

TABLA 3. Principales aspectos a considerar en la anamnesis de un DT.

Aspecto del dolor
DEFINICIÓN DE ESPACIO Localización única o múltiple

Extensión e irradiación

DEFINICIÓN TEMPORAL Duración en el tiempo (agudo o crónico)

Recurrente, intermitente o continuo Frecuencia Horario Ritmo o evolución en el tiempo Existencia de episodios previos

CUANTIFICACIÓN Intensidad
CALIDAD Carácter y matices del tipo de dolor
MODO DE PRESENTACIÓN Forma de inicio y evolución (brusco o progresivo)
CIRCUNSTANCIAS QUE PRECIPITAN Desencadenantes
CIRCUNSTANCIAS QUE ALIVIAN Aliviadores
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES Pulmonares, extrapulmonares o sistémicos
RELACIÓN INTENSIDAD-TIEMPO
RESPUESTA A FÁRMACOS Analgésicos, antiinflamatorios,…

Nitratos Antiácidos

TABLA 3. Principales aspectos a considerar en la anamnesis de un DT.

TABLA 4. Exploraciones complementarias para el estudio de determinadas etiologías de DT.

PATOLOGÍA EXPLORACIONES
RESPIRATORIA Estudios de laboratorio (bioquímica, coagulación y hemograma)

Radiografía simple de tórax

TC torácico (angioTC)

Gasometría arterial y pulsioximetría

Electrocardiograma

Gammagrafía pulmonar

Arteriografía pulmonar

CARDIACA Estudios de laboratorio (bioquímica, coagulación y hemograma)

Troponinas, creatincinasa (CK y CKMB) y LDH

Electrocardiograma

Ecocardiograma

Radiografía simple de tórax

TC torácico

Prueba de esfuerzo

Cateterismo (Figura 13)

Gammagrafía cardiaca (Figura 14)

OSTEOMUSCULAR Radiografía simple

Gammagrafía ósea

TC torácico

VASCULAR TC torácica (angioTC)

Ecocardiograma

Resonancia nuclear magnética

Arteriografía pulmonar

MEDIASTÍNICA Radiografía simple de tórax

TC torácica

Resonancia nuclear magnética

OTRAS Ecodoppler de extremidades o flebografía

Ecografía abdominal y torácica

Mamografías

TABLA 4. Exploraciones complementarias para el estudio de determinadas etiologías de Dolor Torácico.

TABLA 5. Exploraciones complementarias más utilizadas en el diagnóstico de un dolor torácico.

Valoración inicial Hemograma con fórmula y recuento leucocitario

Estudios laboratorio (bioquímica general y coagulación)

Valorar troponinas, CK (CKMB), LDH y Dímero D

Gasometría arterial (pulsioximetría)

Electrocardiograma

Radiografía de tórax

Segundo nivel de valoración Ecografía abdominal

TC toracico (TC helicoidal)

Ecocardiograma

Ecodoppler extremidades inferiores

Gammagrafia pulmonar ventilación/perfusión

Tercer nivel de valoración Aortografia

AngioTC

Resonancia nuclear magnética

Gammagrafía ósea

Endoscopia digestiva

Fibrobroncoscopia

Arteriografía pulmonar

Prueba de esfuerzo

Cateterismo cardiaco

TABLA 5. Exploraciones complementarias más utilizadas en el diagnóstico de un dolor torácico.

TABLA 6. Principales alteraciones a valorar en las exploraciones complementarias más usadas en el manejo de un DT.

Estudios de laboratorio Presencia de anemia

Elevación del dímero D (descartar trombosis venosa)

Elevación de troponinas y/o CK con CK-MB (isquemia coronaria) de forma seriada

Leucocitosis con desviación izquierda (infecciones)

Aumento de la proteína C reactiva (infecciones)

Gasometría arterial Presencia de insuficiencia respiratoria o hipoxemia

Acidosis metabólica (shock)

Radiografía de tórax Fracturas costales o alteraciones óseas de columna

Barotrauma (neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo)

Presencia de derrame pleural (Figura 15)

Lesiones sugestivas de neoplasia con afectación de pared torácica, mediastino o derrame pleural

Valoración silueta cardiaca o signos insuficiencia cardiaca

Ensanchamiento mediastínico (patología aorta)

Infiltrados o condensaciones (neumonía)

Es importante la disponibilidad de exploraciones previas

Electrocardiograma Alteraciones del segmento ST y onda T (isquemia coronaria)

Presencia de arritmias o bloqueos

Elevación del segmento ST con concavidad superior en varias derivaciones del electrocardiograma (pericarditis) Signos de hipertensión pulmonar o sobrecarga derecha (embolia o hipertensión pulmonar)

Mejora su rentabilidad comparando con y sin dolor o determinaciones de forma seriada

TC torácico Presencia de embolia o infarto pulmonar

Patología vascular aórtica o mediastínica

Imágenes sugestivas de infección pulmonar

Imágenes sugestivas de neoplasia pulmonar

Derrame pleural o pericárdico (Figura 16)

Barotrauma (neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo)

TABLA 6. Principales alteraciones a valorar en las exploraciones complementarias más usadas en el manejo de un DT.

Figuras 1 , 2 y 3

Figuras 4 , 5 y 6

Figuras 7 , 8 y 9

Figuras 10 , 11 y 12

Figuras 13 , 14 y 15

Figuras 16 , 17 y 18