Diagnóstico etiológico de Neumonía

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Se describen las herramientas diagnósticas para identificar el agente etiológico de las neumonías. Entre ellas se encuentran: Gram y cultivo de esputo, hemocultivo, antígenos urinarios bacterianos, serología, técnicas genéticas y técnicas diagnósticas invasivas.

Neumonía
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CIE-10 J15.
CIE-9 486
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MeSH D011014

Sinónimos NAC.

Técnicas diagnósticas no invasivas

Gram y cultivo de esputo

En las Neumonía adquirida en la comunidad ( NAC) hospitalizadas y previo al inicio del tratamiento antibiótico, se recomienda efectuar tinción de Gram y cultivo de esputo sólo si se puede obtener una muestra de buena calidad y se dispone de unas condiciones de recogida, transporte y rápido procesado de muestras adecuadas. El principal problema es establecer si el esputo es un fiel representante de las secreciones del tracto respiratorio inferior, es decir, que no está contaminado por patógenos que colonizan la orofaringe y que también son potenciales agentes etiológicos de la neumonía, como S. pneumoniae o H. influenzae. Cuando se observan menos de 10 células escamosas y aparecen más de 25 polimorfonucleares por campo a 100 aumentos (grados IV y V de Murray y Washington) el esputo es adecuado. Este criterio no es válido en pacientes neutropénicos. En una serie prospectiva de pacientes con NAC ingresados en el hospital, sólo el 39% de las muestras de esputo cumplían estos requisitos. La tinción de Gram puede guiar el tratamiento; y el cultivo, si se correlaciona con la tinción de Gram, puede ser útil para conocer las posibles resistencias del patógeno a los antibióticos. El cultivo de esputo en medio adecuado para Legionella spp. sigue siendo necesario para el diagnóstico de infecciones por serogrupos diferentes del 1 y de otras especies de Legionella, así como para su tipificación molecular, imprescindible en la investigación de brotes epidémicos.

Hemocultivo

Los hemocultivos son muy específicos, pero su sensibilidad es escasa: sólo un 10% en las NAC hospitalizadas y depende de la gravedad del cuadro. Más de la mitad de los cultivos positivos corresponden a neumococo, pero incluso en la neumonía de esta etiología, sólo un tercio de los casos se asocia a bacteriemia. La obtención de 2 hemocultivos seriados se recomienda antes del inicio del tratamiento antibiótico en los pacientes hospitalizados con las indicaciones clínicas señaladas en la tabla 5 y de manera opcional en los pacientes sin estas circunstancias. En un estudio reciente, para racionalizar su empleo en la NAC, se propuso la práctica de hemocultivos en función del riesgo de bacteriemia del paciente. Tradicionalmente se ha considerado que si los hemocultivos son positivos tenían valor, no sólo por identificar el agente etiológico, sino también pronóstico. Muy recientemente se ha investigado si la bacteriemia neumocócica en pacientes hospitalizados por NAC influye en los resultados clínicos, concluyéndose que por sí misma no incrementa el riesgo de resultados desfavorables, incluida la mortalidad relacionada con la NAC, y que los factores relacionados con la gravedad de la enfermedad son factores de confusión de la asociación entre bacteriemia neumocócica y malos resultados.

Antígenos urinarios bacterianos

La detección de antígenos en orina se realizó por primera vez en 1917 y desde entonces se han desarrollado diferentes técnicas de aglutinación de látex, contrainmunoelectroforesis (CIE) y enzimoinmunoanálisis (EIA) para la detección de antígeno neumocócico, con resultados variables. Las técnicas de detección de antigenuria están disponibles comercialmente y han sido aprobadas por la “US Food and Drug Administration (FDA)” para la detección de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1. Su rendimiento diagnóstico parece ser mayor en los pacientes con enfermedad más grave.

El estudio del antígeno del neumococo en orina puede determinarse mediante una prueba de inmunocromatografía (ICT) de membrana que detecta el polisacárido C (PnC) de la pared del neumococo común a todos los serotipos del S. pneumoniae (específico de especie). Para la neumonía neumocócica, las principales ventajas de la técnica de detección de antígeno son su rapidez (unos 15 minutos), sencillez, accesibilidad, especificidad razonable en adultos y puede ser positiva aunque ya se haya iniciado el tratamiento antibiótico, lo que sucede en el 30% de los pacientes que acuden a los hospitales. El tratamiento previo con antibióticos es una de las razones de la escasa rentabilidad diagnóstica de los cultivos bacterianos en la NAC. Los estudios en adultos demuestran una sensibilidad del 57-87%, que aumenta en orina concentrada (OC) y en neumonía bacteriémica, y una especificidad superior al 90%. Esta determinación es interesante para detectar la neumonía neumocócica cuando no se pueden conseguir muestras para cultivo en el momento oportuno, o cuando el tratamiento antibiótico ya se haya iniciado. En muestras seriadas de pacientes con infecciones neumocócicas bacteriémicas, el antígeno urinario fue positivo todavía en el 83% de los casos tres días después de iniciar el tratamiento y en el 73% de las neumonías neumocócicas una semana después del diagnóstico. Las comparaciones con la tinción de Gram de esputo demuestran que estas 2 técnicas rápidas con frecuencia no se superponen, con sólo un 28% de concordancia (25 de 88) entre los pacientes que tenía uno u otro test positivo. Aproximadamente sólo un 50% de los pacientes con el antígeno neumocócico positivo pueden ser diagnosticados por los métodos convencionales. Los inconvenientes fundamentales son el coste, si bien esto se contrarresta con el aumento de diagnósticos de neumonías neumocócicas, que no permite aislar y cultivar el microorganismo para poder realizar el estudio de susceptibilidad in vitro y que en algún caso la baja concentración del antígeno en orina no permite detectarlo en el momento del diagnóstico. Se han descrito falsos positivos en infecciones bacteriémicas por S. mitis, S. oralis y S. pseudopneumoniae que contienen un polisacárido similar, en niños con enfermedades respiratorias crónicas que están colonizados con S. pneumoniae, en niños menores de cinco años, -portadores frecuentes de neumococos en la nasofaringe, dentro de las 48 horas tras la vacunación antineumocócica y en pacientes con un episodio de NAC en los 3 meses previos, pero no parecía ser un problema significativo en los pacientes con EPOC colonizados.

Las recomendaciones de la SEPAR consideran razonable determinar la antigenuria neumocócica en los casos de NAC que requieren ingreso hospitalario mientras que las de la IDSA/ATS establecen unas indicaciones clínicas habituales, definiendo grupos de pacientes en los que el rendimiento diagnóstico está aumentado, utilizando la información de estudios de cohortes y observacionales. En opinión de algunos autores, es aconsejable realizar la antigenuria nemocócica incluso ante un paciente con NAC que no precisa ingreso hospitalario.

La cuestión principal con la detección de antígenos urinarios bacterianos es si estas pruebas permiten reducir el tratamiento antibiótico empírico a un único patógeno. Los regímenes antibióticos empíricos recomendados cubrirán ambos microorganismos. Los resultados de un estudio observacional en el que se incluyeron 25 pacientes con NAC hospitalizados en los que la prueba del antígeno urinario para L. pneumophila fue positivo sugieren que el tratamiento sólo con un macrólido es adecuado. Se necesitan más trabajos en esta área.

Para la detección del antígeno de Legionella se dispone de varias técnicas que permiten identificar la L. pneumophila del serogrupo 1 que causa el 80%-95% de las NAC debidas a este microorganismo. Su determinación se puede realizar mediante EIA o ICT. Tienen una sensibilidad del 70%-90% y una especificidad cercana al 99%. La prueba puede ser positiva desde el primer día de la enfermedad y continúa siéndolo durante varias semanas, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, aunque son posibles falsos negativos en las primeras horas de evolución de la NAC. Se han descrito resultados falsos positivos por neumonía por Legionella previa, ingesta de agua contaminada y contaminación en el laboratorio. Se recomienda determinar la antigenuria para Legionella en las NAC hospitalizadas sin orientación diagnóstica inicial tras la tinción de Gram de esputo y la antigenuria neumocócica, en las NAC con criterios de gravedad o con fallo terapéutico previo a betalactámicos, así como en los casos de NAC coincidentes con la sospecha de un brote comunitario epidémico de legionelosis.

Serología

Se emplea en el diagnóstico retrospectivo de las neumonías bacterianas atípicas (M. pneumoniae, Chlamydophila, C. burnetii y L. pneumophila), con frecuencia difíciles de aislar en cultivos rutinarios, y en los virus respiratorios. Se considera diagnóstica cuando se detecta un aumento de al menos 4 veces el título inicial de anticuerpos entre la muestra al diagnóstico y la segunda muestra a las 4-9 semanas de evolución, aunque en más del 20% de los casos no se produce una seroconversión. En la primoinfección por M. pneumoniae, un título de IgM superior a 1:64 es altamente sugestivo de esta infección, pero es de escasa utilidad en las reinfecciones de la población adulta. Su utilidad clínica es muy limitada, por lo que no se recomienda en la práctica clínica habitual el uso de serología, salvo ante la sospecha de un brote comunitario de legionelosis o neumonía tularémica, o en estudios de interés epidemiológico. Incluso en los estudios serológicos con IgG surgen dudas sobre su especificidad para algunos microorganismos como C. pneumoniae y Legionella spp., por reacciones cruzadas con otros microorganismos, entre ellos reactividad cruzada con otras bacterias que provocan infección bronquial en pacientes con EPOC.

Técnicas genéticas

Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar fragmentos de ácidos nucleicos de microorganismos productores de NAC en muestra biológicas, presentan problemas en la valoración de su valor predictivo positivo y negativo. No se afectan por la administración previa de antibióticos ni dependen de la respuesta defensiva del huésped, pueden obtener resultados positivos en fases muy precoces de la infección y detectar pequeñas cantidades de material genético. Esta última característica puede ocasionar problemas de especificidad al detectar genoma de patógenos colonizadores de muestras respiratorias como el neumococo. Las técnicas de ADN no indican la presencia de patógeno necesariamente viable, por lo que se están desarrollando métodos de amplificación de ARN, cuya positividad sí que supondría la viabilidad del microorganismo. En la práctica habitual no se recomienda el uso de PCR de forma rutinaria.

Técnicas diagnósticas invasivas

Broncoscopia

Las técnicas invasivas son la aspiración transtraqueal, la PAAF transtorácica y las realizadas mediante fibrobroncoscopio como el broncoaspirado (BAS), lavado broncoalveolar (BAL) y el catéter telescopado (CT). Su empleo puede considerarse tanto para la búsqueda del microorganismo causal de la NAC como para el diagnóstico diferencial entre neumonía y otra enfermedad. Estos procedimientos quedarían reservados para la NAC de presentación inicial muy grave o ante la ausencia de respuesta un tratamiento empírico previo.

La aspiración transtraqueal no se utiliza en la actualidad. Se desarrolló como una técnica para recoger muestras de la vía aérea inferior evitando la contaminación de la flora orofaríngea, pero su especificidad puede disminuir en pacientes con colonización de la vía aérea.

La PAAF transtorácica permite obtener muestras del parénquima pulmonar no contaminadas, con una sensibilidad muy variable (33-82%) según el paciente haya recibido o no antibióticos y una especificidad muy elevada (90%). La sensibilidad mejora significativamente si se complementa el cultivo con técnicas para la detección de antígeno del neumococo o amplificación genética en la muestra. Sus complicaciones más graves son la hemorragia (1-5%) y el neumotórax (2-10%).

Múltiples estudios han demostrado que las técnicas fibrobroncoscopicas pueden dar una información microbiológica útil en la NAC. El BAS obtenido mediante el fibrobroncoscopio flexible muestra una sensibilidad del 76% y una especificidad del 75%. En el BAL, para diferenciar colonización de infección, se utiliza el punto de corte en el cultivo cuantitativo de ≥ 104 ufc/ml. La presencia de 5% o superior de microorganismos intracelulares predice la obtención de resultados positivos en los cultivos cuantitativos. La sensibilidad del BAL es variable (22-100%) y su especificidad oscila entre un 45 y un 100%. En el estudio del fracaso terapéutico, el BAL permite estudiar además la celularidad y proporciona información muy útil cuando se sospecha la presencia de microorganismos oportunistas y para el diagnóstico diferencial de las neumonías. El punto de corte en el CT para el diagnóstico de neumonía bacteriana es de 103 ufc/ml o superior. Su sensibilidad varía según los estudios entre un 54 y un 85% y su especificidad es bastante alta (superior al 95%), pero la realización del procedimiento tras 12 horas desde el inicio del tratamiento antibiótico, puede influir negativamente en el porcentaje de resultados positivos. En las neumonías que no responden al tratamiento antibiótico también se recomienda tomar las muestras con CT y BAL antes de los cambios terapéuticos. Sin embargo, los resultados de los cultivos cuantitativos no pueden considerarse siempre definitivos para tomar actitudes terapéuticas. La individualización y el juicio clínico en cada situación tienen gran importancia.

Líquido pleural

El derrame pleural se puede observar en alrededor del 10 al 15% de los casos hospitalizados. Debe obtenerse líquido pleural en todos los derrames asociados a NAC con acúmulo de líquido mayor de 5 cm en la radiografía de tórax de perfil o > 10 mm en la radiografía de tórax en decúbito lateral o mediante ecografía, dado que la presencia de empiema inadvertido es un factor asociado a fracaso terapéutico en las primeras 48-72 horas. Se deben extraer 10-20 cc del derrame pleural paraneumonico para tinción de Gram, cultivo de bacterias aerobias, anaerobias y Legionella. El rendimiento de la tinción de Gram y los cultivos del líquido pleural es bajo, pero su impacto en el manejo es substancial, en términos tanto de elección de antibiótico como de necesidad de drenaje. También se deben realizar otras determinaciones como glucosa, proteínas totales, LDH y pH.

Biopsia pulmonar

La biopsia pulmonar abierta o por videotoracoscopia es la técnica más invasiva y estaría indicada en casos muy seleccionados cuando se han agotado otros métodos diagnósticos.

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