Derrame pleural

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El derrame pleural es un problema médico frecuente con una variedad de causas muy amplia. La pleura es una estructura de origen mesodérmico compuesta de una capa visceral y una parietal. El espacio entre estas capas es conocido como cavidad pleural y el volumen de liquido en su interior es mínimo en ausencia de un derrame pleural.


Derrame pleural
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Radiografía de tórax con derrame pleural.
CIE-10 J90.
CIE-9 511.9
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MedlinePlus 000086
MeSH D010996

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Derrame Pleural

Fisiopatología del derrame pleural

Existe un movimiento de líquido pleural que va desde los capilares subpleurales a la cavidad pleural que, de acuerdo con la ley de Starling, no sólo depende del equilibrio de presiones hidrostáticas y en coloidosmótica de los dos espacios, sino también de la permeabilidad de las membranas capilar y mesotelial. La absorción del contenido cavidad pleural tiene lugar en el linfático sistema de la pleura parietal y es siempre mayor que la filtración. Así, que en condiciones fisiológicas la cavidad pleural es un espacio virtual ocupado por una mínima cantidad de líquido.

Sin embargo, la acumulación de líquido puede ocurrir en la cavidad pleural y por lo general es el resultado de los siguientes mecanismos:

  • 1. Aumento de la filtración capilar pleural ocurre en pacientes con insuficiencia cardíaca derecha o izquierda. Esto es secundario a la elevación de la presión hidrostática capilar, o elevación de la absorción del edema intersticial pulmonar que conduce a la formación de un trasudado. Por otro lado, un aumento de capilares pleurales y permeabilidad mesotelial es un mecanismo común de los derrames pleurales exudativos causados principalmente por infecciones o inflamación pleural neoplásica.
  • 2. Disminución del drenaje linfático pleural producido por la obstrucción a cualquier nivel del sistema linfático pleural y por lo general se presenta como exudado.
  • 3. Disminución de la presión pleural, como consecuencia de atelectasia pulmonar o pulmón atrapado por paquipleuritis.
  • 4. El paso de líquido acumulado a través de pequeñas aberturas en el diafragma del peritoneo a la cavidad pleural en pacientes con ascitis.

Efecto de los derrames pleurales sobre la fisiología respiratoria

La presión pleural es negativa, y suele disminuir aun más en la inspiración y puede alcanzar un nivel mayor que cero en la espiración forzada. En pacientes sin ningún tipo de ocupación pleural, la presión pleural se mide mediante la colocación de un catéter, ya sea en la cavidad pleural o en el esófago. Los derrames pleurales producen una alteración respiratoria restrictiva con capacidad pulmonar total, capacidad residual funcional y la capacidad vital forzada bajas. Pueden también producir hipoxemia, aumento de la diferencia alvéolo-arterial de O2, alteraciones de la ventilación-perfusión, y empeoramiento de la función de los músculos inspiratorios. Los derrames masivos pueden comprometer la función cardíaca al disminuir el gasto cardíaco. Los pacientes con disnea o alteración de la función respiratoria causada por derrames pleurales pueden beneficiarse de la toracocentesis terapéutica, aunque la mejoría no siempre es proporcional a la cantidad de líquido retirada.

Etiología de los derrames pleurales

La etiología de los derrames es diversa (Tabla 1) y depende de la localización geográfica. En la mayoría de los países de Europa y los Estados Unidos, poe ejemplo, la causas más frecuentes de derrame pleural es la insuficiencia cardíaca, infecciobes no tuberculosas y malignidades; en cambio en los países en desarrollo la tuberculosis es la causa más común, la cual comúnmente coicide con la infección por VIH. Pueden estar asociado a otras enfermedades como en el caso de los derrames pleurales los secundarios a colagenosis, la exposición al asbesto, las infecciones no tuberculosas y las neoplasias, entre otros.

Diagnóstico del paciente con derrame pleural

La evaluación inicial del paciente debe incluir una historia clínica y examen físico completo prestando especial atención a los tratamientos farmacológicos previos o contacto con el amianto. El análisis completo de sangre y orina también se deben de realizar. Radiografía de tórax postero-anterior (PA) y lateral son generalmente suficiente para detectar un derrame pleural. Sin embargo, si el derrame es pequeño, se requerirá además de una radiografía de tórax en decúbito lateral o una ecografía. Como recomendación general a todos los pacientes con derrames pleurales de origen desconocido se les debe realizar una toracocentesis, que es un método sencillo de obtención de líquido pleural por medio de una punción intercostal. Las únicas contraindicaciones a esta técnica son las alteraciones de coagulación o insuficiencia respiratoria. Dos posibles complicaciones son el neumotórax, o la punción del hígado o bazo. El líquido obtenido debe examinar cuidadosamente. En la mayoría de los casos, tienen un color amarillo claro. Un color rojo indica un derrame serosanguinolento. Un aspecto lechoso indica un contenido alto en lípidos y una apariencia turbia o purulenta indica empiema. También es importante oler el líquido pleural, ya que un olor desagradable sugiere la infección por bacterias anaerobias. A las muestras de líquido pleural se les deben realizar los siguientes estudios: análisis bioquímico incluyendo determinación de proteínas, el pH y deshidrogensa láctica (LDH), niveles de adenosina deaminasa (ADA), si están disponibles, estudio citológico con recuento total y diferencial de células, estudio de las células neoplásicas y la cultivo de bacterias aeróbicas y cultivo en medio Lowenstein para micobacterias.

Diferencia entre exudado y trasudado

La diferencia entre exudado y trasudado es muy importante para decidir cualquier estudio adicional. Los criterios de Light, descritos en 1972, son ampliamente aceptados con el fin de distinguir entre trasudados y exudados. Los trasudados se producen cuando existe una disminución de la presión osmótica del plasma, o una elevación de la presión hidrostática vascular pulmonar o sistémica, en estos casos, la pleura no esta afectada. Por el contrario, la pleura o su drenaje linfático se ve afectada en pacientes con exudados, y sus etiologías suele ser mas amplia. En caso de duda, pueden utilizarse otros criterios como la determinación del colesterol del líquido. Un valor 60 mg /dl es indicativa de exudado. En muchos casos el diagnóstico puede ser determinada después del análisis bioquímico del líquido pleural. Al establecer el diagnóstico de trasudado, ningún otro procedimiento invasivo debe ser efectuado, ya que el diagnóstico diferencial se limita a patologías sistémicas, las cuales deben ser tratadas. Por el contrario si se estable que le derrame pleural es un exudado, se deben de recurrir a otras técnicas diagnósticas llegando incluso a la realización de una biopsia pleural cerrada, la toracoscopia o la biopsia pleural a cielo abierto entre otras. Con en fin de establecer un diagnóstico etiológico mas preciso como en las neoplasias e infecciones, o por lo menos, puede reducir las posibilidades etiológicas por subtipos característicos de derrame como son el hemotórax, quilotórax o pseudoquilotórax.

Otras causas de derrame pleural

La lista de las etiologías del derrame pleural es muy amplia. Si bien es cierto que en la mayoría casos un paciente con derrame pleural tiene una de las enfermedades descritas anteriormente, existen otras causas poco frecuentes que se deben de considerar cuando un paciente es evaluado. Las personas expuestas al asbesto pueden desarrollar un exudado pleural recidivante 20 o más años después. El líquido pleural en estos pacientes puede ser serohemático y a veces muestra un predominio de eosinófilos, pero no hay datos distintivos en el análisis del líquido pleural o en el examen histológico de muestras pleurales. El diagnóstico de la pleuresía benigna provocada por la exposición al asbesto se basa en la exclusión de otras causas de derrame pleural exudativo, especialmente mesotelioma. Por lo tanto, la toracoscopia se recomienda en estos pacientes. Estos derrames pleurales pueden no mostrar ninguna evidencia de malignidad o degeneración posterior a mesotelioma. Los pacientes afectados por enfermedades renales suelen tener derrame pleural, y se pueden presentar como un exudado en pacientes urémicos, un trasudado relacionados con hipoproteinemia en pacientes con síndrome nefrótico o como exudado inespecíficos en pacientes en tratamiento de hemodiálisis por insuficiencia renal Los pacientes con enfermedades del hígado también puede tener derrame pleural, generalmente asociados con ascitis. En todos estos casos es importante descartar otras posibles causas tales como infecciones, tromboembolismo pulmonar, etc. Otros trastornos abdominales pueden causar derrames pleurales y con frecuencia son difíciles de diagnosticar. Abscesos hepático y renales, pancreatitis, cirugía abdominal, lesiones tumorales benignas y malignas de ovario puede ir acompañada de derrame pleural. El síndrome de Dressler, que consiste en fiebre, infiltrados pulmonares, pericarditis y derrame pleural debe ser considerados en el primer período después de una cirugía cardíaca, infarto de miocardio y otras lesiones del corazón. Las causas poco comunes de los derrames pleurales son los secundarios al síndrome de las uñas amarillas, Síndrome de hiperestimulación ovárica, trasplante hepático y pulmonar y la sarcoidosis.

Derrames pleurales relacionados con medicamentos

Los derrames pleurales, ya sea aislados o secundarios a un proceso pulmonar concomitante, se pueden desarrollar después de tratamientos con algunos fármacos. Algunos casos de los derrames pleurales se han asociado con metotrexato, dantroleno, metisergida y otros fármacos dopaminérgicos, amiodarona y nitrofurantoína entre otros. No existen información fiables para diagnosticar a estos pacientes, por lo que es importante descartar todas las otras causas potenciales y que el derrame mejore tras la retirada del quimioterapia.

Tabla 1
Causas de Trasudados Causas de Exudados
Trasudados Maligno Infecciones Tromboembolismo Pulmonar Colagenosis y otras enfermedades inmunológicas Patología Abdominal Asociado a Fármacos Misceláneas
  • Insuficiencia cardiaca congestiva
  • Insuficiencia hepática
  • Nefropatía
  • Mixedema
  • Tromboembolismo Pulmonar.
  • Misceláneas: Dialisis Peritoneal, urinotórax.
  • Absceso Subfrénico, hepático o esplénico
  • Pancreatitis
  • Cirugía Abdominal
  • Perforación Esofágica
  • Bromocriptina
  • Dantrolene
  • Amiodarona
  • Nitrofurantoina
  • Otras: cabergolina, procarbazina, metotrexato, clozapina, D-penicilamina, isotretinoina, aciclovir, itraconazol, L-triptófano, minoxidil, practolol, propiltiouracil, simvastina, Ácido valproico, mesalamine
  • Post-quirúrgico coronario
  • Posterior a transplante pulmonar o de hígado
  • Enfermedad Pericárdiaca
  • Otras:
    • Sarcoidosis
    • Amiloidosis
    • Radiación
    • Sd. hiperestimulación ovárica
    • Sd. de las uñas amarillas
    • Sd. Dressler
    • Sd. Meigs

ENLACES

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*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar

BIBLIOGRAFIA