Comorbilidades en EPOC

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La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por obstrucción crónica al flujo aéreo asociada a efectos extrapulmonares como respuesta al contacto del pulmón con gases y/o partículas nocivas. Es la 4ta causa de mortalidad a nivel global y representa una carga asistencial y económica muy elevada en los sistemas de salud. Quienes la padecen tienen menor calidad de vida, menor productividad laboral, mayor número de ingresos hospitalarios, mayor mortalidad global y en general consumen recursos en mayor proporción que quienes no.

Esta carga social/económica se debe por la enfermedad como tal (principalmente las exacerbaciones) y en gran parte por las comorbilidades que presentan. La European Respiratory Society (ERS) define comorbilidad como las enfermedades serias o condiciones médicas crónicas que afectan a las personas con EPOC. Hay que diferenciarlas de las consecuencias sistémicas de la EPOC como por ejemplo la hipertensión arterial pulmonar o las complicaciones derivadas de la hipoxemia como la policitemia. Según estudios observacionales los pacientes con EPOC tienen en promedio 4-6 comorbilidades y estas producen aproximadamente un 50% de las muertes, mientras solo entre el 35-40% de los pacientes afectos de EPOC mueren por causas respiratorias.

Comorbilidades en EPOC
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CIE-10 J44.9
CIE-9 496.0

Sinónimos

Epidemiología

La prevalencia de las comorbilidades varía ampliamente según el estudio y la región geográfica donde se realice, por eso en la Tabla 1 se muestra la frecuencia de las comorbilidades más relevantes teniendo en cuenta las principales cohortes. Los pacientes con EPOC tienen una prevalencia más elevada de condiciones comórbidas en comparación con sujetos sanos de la misma edad aun siendo fumadores, mientras que la distribución de las comorbilidades según el género se mantiene estable en comparación con la población general; por ejemplo la osteoporosis y depresión son más frecuentes en mujeres, mientras la enfermedad coronaria, hipertensión arterial y diabetes mellitus lo son en hombres.

Las comorbilidades tienen un impacto directo en el pronóstico de los pacientes, habiéndose demostrado al menos 12 enfermedades que incrementan la mortalidad en los pacientes con EPOC. Divo y colaboradores, utilizando la cohorte prospectiva del BODE, siguieron a 1.664 sujetos con EPOC durante 51 meses en promedio y de las 72 patologías que registraron encontraron que las siguientes incrementaban significativamente la probabilidad de morir:

• Comorbilidades oncológicas: neoplasia de pulmón, mama, páncreas y esófago.

• Comorbilidades cardiovasculares: fibrilación/flutter auricular, insuficiencia cardiaca congestiva y cardiopatía isquémica.

• Comorbilidades respiratorias: fibrosis pulmonar

• Comorbilidades psiquiátricas: ansiedad (en mujeres)

• Comorbilidades gastrointestinales: cirrosis hepática y úlceras gastro-duodenales

• Comorbilidades endocrinológicas: diabetes mellitus

De estas comorbilidades destaca que las mujeres con ansiedad o cáncer de mama, tienen 13.8 y 6.2 veces más riesgo de morir, respectivamente, que las pacientes EPOC que no padecían ninguna de estas enfermedades.

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Dentro de la revisión que haremos de las comorbilidades, no mencionaremos el cáncer pulmonar ni el SAHOS ya que son patologías respiratorias que se revisan de manera independiente.


Comorbilidad cardiovascular

La comorbilidad cardiovascular habitualmente incluye un amplio grupo de patologías como lo son la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad vascular pulmonar, la enfermedad cerebrovascular, los accidentes isquémicos transitorios, la enfermedad vascular periférica, las arritmias cardiacas y la patología valvular. Si bien es cierto que no hay una definición unánime, habitualmente en los estudios se utiliza la cardiopatía isquémica como sinónimo de comorbilidad cardiovascular.

La EPOC y la enfermedad cardiovascular son patologías con elevada prevalencia y que comparten un factor etiológico claro (tabaco). A pesar de ello en la actualidad hay evidencia suficiente que demuestra una relación compleja que va más allá de la coexistencia del tabaquismo. La mortalidad cardiovascular aporta un 20-30% de las muertes en los pacientes con EPOC, mientras que la mortalidad en los pacientes con enfermedad cardiovascular es 2 veces mayor si padecen de EPOC.

La disminución de la capacidad pulmonar (FEV1) se asocia con peor pronóstico y mayor mortalidad global y por causa cardiaca, mayor riesgo de cardiopatía isquémica y de arritmias. Si se tiene en cuenta dos grandes estudios epidemiológicos como son el ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) y el CHS (Cardiovascular Health Study) que incluyen a más de 20.000 adultos, los paciente con EPOC tienen una prevalencia del 20-22% de enfermedad cardiovascular comparado con tan sólo 9% en pacientes sin EPOC. En los pacientes con EPOC moderado, la mortalidad por enfermedad cardiaca fue del 28% mientras que solamente un 4% murieron de insuficiencia respiratoria.

Hipertensión arterial

Es la comorbilidad más frecuente en pacientes con EPOC, su prevalencia puede ser hasta del 60%. La rigidez de la pared arterial medida por la Velocidad de Onda de Pulso (PWV) en la aorta, que es un factor de riesgo cardiovascular conocido en la población general, se incrementa en la medida en que disminuye el FEV1.

Esta rigidez se cree es producida por un aumento en el depósito de colágeno y a la degradación de la elastina a nivel de la pared arterial.

Cardiopatía isquémica

Existen estudios que demuestran que la caída del FEV1 es un factor de riesgo (independiente del tabaquismo) de morbi-mortalidad cardiovascular. Incluso, la caída del FEV1 en pacientes no fumadores, genera un riesgo 5 a 10 veces mayor de morir por causa cardiaca, lo que refuerza aún más la independencia del tabaquismo. Durante las exacerbaciones, existe un incremento en los eventos coronarios, con una prevalencia de infarto agudo de miocardio del 8.3% (Mcallister et al).


Insuficiencia cardiaca

La prevalencia de insuficiencia cardiaca en pacientes con EPOC puede ser hasta del 39% según el estudio que se tenga en cuenta. En los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida y coexistencia de EPOC, la mortalidad durante los ingresos es mayor así como la estancia hospitalaria, mientras que la adherencia al tratamiento cardio-específico es menor.

Vale la pena mencionar que la única comorbilidad que tiene recomendaciones de tratamiento específicas para pacientes con EPOC es la insuficiencia cardiaca. A todos los pacientes se les deberá valorar la necesidad de:

1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) / bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA), 2. Betabloqueantes y 3. Antagonistas de los receptores de aldosterona / mineralcorticoide (espironolactona/eplerrenona) ya que en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida tienen indicación 1A.

Especialmente los betabloqueantes cardioselectivos (metoprolol, bisoprolol, nebivolol) nunca deben negarse a los pacientes con EPOC ya que reducen la mortalidad global y su titulación lenta es segura. Incluso estudios recientes sugieren que los betabloqueantes cardioselectivos disminuyen la mortalidad y exacerbaciones en pacientes con EPOC independiente que tengan o no comorbilidad cardiovascular.


Fibrilación auricular

La prevalencia estimada es del 12-14% en pacientes con EPOC y a menor FEV1 mayor incidencia de fibrilación auricular.

En la cohorte de Copenhague se encontró que de las 13.430 personas con antecedente de IAM, las que tenían un menor FEV1 (EPOC o no) tenían mayor riesgo de un primer episodio de fibrilación auricular.

A pesar que en la práctica clínica es muy habitual la fibrilación auricular durante las exacerbaciones de la EPOC, la información en la literatura es muy escasa. Al cruzar los términos MeSH [atrial fibrilation] y [COPD] en PubMed, se encuentran menos de 100 artículos, de los cuales la mayoría no están directamente relacionados con la coexistencia de ambas enfermedades.

Enfermedad cerebrovascular: la prevalencia de ictus en los pacientes con EPOC es del 10 al 14%. Los paciente con EPOC tienen un riesgo 2.8 veces mayor de presentar Ictus que el resto de la población.


Ansiedad y depresión

Los dos trastornos psiquiátricos más importantes en los pacientes con EPOC son la depresión (agrupa el trastorno afectivo bipolar y los desórdenes depresivos unipolares) y la ansiedad (agrupa el desorden de ansiedad generalizado y los ataques de pánico).

La compleja clasificación genera grandes discrepancias en la prevalencia que va desde el 7 hasta el 80%.

El meta-análisis de Zhang et al, incluyó casi 40.000 pacientes con EPOC y controles sanos y encontró una prevalencia de depresión de 24.6% vs 11.7% en población sana.

Mientras tanto la revisión sistemática de Yohannes y colaboradores encontró una prevalencia de ansiedad clínica del 55% en pacientes con EPOC. La coexistencia de ambas enfermedades está entre 22-48%.

La depresión y ansiedad en pacientes con EPOC tienen un impacto negativo en la evolución de la enfermedad. Se ha demostrado una mayor mortalidad, peor calidad de vida relacionada con la salud, mayores síntomas, mayor número de ingresos hospitalarios y reingresos, así como mala adherencia al tratamiento y peor rendimiento laboral.

Enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE)

El reflujo gastroesofágico se define como el movimiento retrógrado del contenido del estómago a través del esfínter esofágico inferior hacia el esófago o más proximalmente, mientras que la enfermedad por reflujo gastroesofágico o ERGE se define como la condición producida por el reflujo del contenido gástrico que causa síntomas o complicaciones.

La asociación entre ERGE y enfermedades respiratorias cada vez toma mayor importancia. Actualmente se sabe que la aparición de ERGE en pacientes con algunas enfermedades intersticiales, fibrosis quística y post-trasplante pulmonar condiciona un peor pronóstico, incluso cuando el reflujo es asintomático (en la mayoría de los casos). También es una patología relevante en el asma de difícil control, el estudio de la tos y la estenosis de la vía aérea.

En algunas patologías como la esclerodermia, la ERGE se considera un probable factor desencadenante de patología intersticial y fibrosis pulmonar.

La asociación entre EPOC y ERGE tiene menos evidencia pero recientemente existen múltiples hipótesis donde se plantea la relación entre las exacerbaciones y el reflujo. En los casos donde existen síntomas laríngeos asociados al reflujo, se podrían empeorar los síntomas de los pacientes con EPOC y producirse micro aspiraciones que faciliten las agudizaciones de origen infeccioso.

En los pacientes con EPOC los síntomas de reflujo son 3 veces más frecuentes que en la población general teniendo una prevalencia entre el 30-60%. En 2004 se publicó un estudio de Casanova y colaboradores, donde se realizó pHmetría durante 24 horas a pacientes con EPOC grave y demostró que el 62% de los pacientes tenían reflujo distal ácido comparado con el 19% de los controles (de estos el 58% eran asintomáticos).

En la cohorte ECLIPSE la prevalencia de síntomas de reflujo fue del 27% y se confirmó que los pacientes que referían síntomas, tenían un riesgo significativamente mayor de presentar exacerbaciones (Ods Ratio 20.0)


Cambios en la composición corporal

Las alteraciones en el músculo, grasa y hueso también están ampliamente estudiadas. Al analizar los datos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) se encuentra que la obstrucción al flujo aéreo se asocia con una disminución de la densidad mineral ósea y a mayor obstrucción, mayor prevalencia de osteoporosis.

Las mujeres con EPOC grave tienen una prevalencia de osteoporosis del 33% y de osteopenia cercana al 100%. Incluso las mujeres con GOLD II tienen una prevalencia del 21% y 57% respectivamente mientras que en los hombres con EPOC grave del 11% al 60% respectivamente. El riesgo de osteoporosis en pacientes con EPOC es mucho mayor al esperado independientemente de los factores de confusión (uso de corticoides, inactividad física, malnutrición, tabaco e hipogonadismo).

La debilidad muscular y la caquexia, no queda claro si deben considerarse como comorbilidades o consecuencias sistémicas de la EPOC. Al tener una gran importancia en la morbi-mortalidad de los pacientes se mencionan en la revisión.

El 32% de los pacientes con EPOC tienen la fuerza de los cuádriceps disminuida, un 25% de los pacientes con EPOC leve y moderado muestran debilidad muscular comparada con un 38% de los pacientes con EPOC muy grave. Los pacientes con EPOC que padecen debilidad muscular, tiene consecuencias clínicas importantes como los son: menor tolerancia al ejercicio, reducción de la calidad de vida, incremento en la utilización de servicios sanitarios e incremento en la mortalidad. Esta debilidad empeora con el consumo de corticoides, la hipoxemia, hipercapnia, desnutrición, alteraciones hidroelectrolíticas, insuficiencia cardiaca y el hipogonadismo.

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Enlaces

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