Combinacion de fibrosis pulmonar y enfisema

De Pneumowiki - Enciclopedia de Neumología y Neumociencias
Saltar a: navegación, buscar


La combinación de fibrosis pulmonar y enfisema (CFPE), es un síndrome en el cual coexisten en un mismo individuo enfisema en lóbulos superiores y fibrosis con predominio en lóbulos inferiores.

Desde su descripción en el 2005 por Cottin y colaboradores, ha habido un creciente interés por este fenotipo, que cursa con un particular perfil clínico, funcional y radiológico.

Estos pacientes presentan por lo general una historia de consumo elevado de tabaco (> 40 paquetes año) y manifiestan disnea de esfuerzo grave. Los volúmenes pulmonares dinámicos y estáticos se encuentran aparentemente normales o mínimamente alterados y contrastan con una grave alteración de la difusión del monóxido de carbono (DLCO) e hipoxemia arterial, la cual empeora durante el esfuerzo.

La hipertensión pulmonar (HP) y el cáncer de pulmón (CP) representan las principales complicaciones que determinan su pronóstico.

La Tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR) constituye la herramienta primordial para confirmar su diagnóstico. Aunque la patogenia de la CFPE sigue siendo desconocida, se ha implicado al humo del tabaco como el principal factor de riesgo para su desarrollo, puesto que estudios experimentales en modelos animales evidencian la capacidad del mismo para producir ambas alteraciones parenquimatosas.

El abordaje terapéutico de esta entidad se limita actualmente al manejo de las complicaciones respiratorias, ya que ningún tratamiento ha demostrado su eficacia en las series publicadas y no existen ensayos clínicos controlados que valoren la utilidad de los fármacos disponibles

Combinación de fibrosis pulmonar y enfisema
Clasificación y recursos externos

Wikipedia NO es un consultorio médico Aviso médico

Figura a.jpg
CIE-10 J84.1
CIE-9 515

Sinónimos




Epidemiología

La prevalencia de la CFPE no se conoce con exactitud, aunque se estima que podría representar entre un 5 y 10% de los casos de enfermedad pulmonar intersticial difusa.

En las series publicadas hay un predominio del género masculino, mayores de 65 con antecedentes de tabaquismo. La exposición a los compuestos agrícolas es otro dato epidemiológico recogido por algunos autores.

Recientemente, Cottin y colaboradores describieron la asociación de CFPE con enfermedades del tejido conectivo, siendo la más frecuente la artritis reumatoide seguido por la esclerosis sistémica y enfermedad mixta del tejido conectivo.

Etiopatogenia

A pesar de que el sustrato fisiopatológico de la CPFE es poco conocido es de suponer que el mismo entraña un complejo proceso en el que se imbrican diversos tipos celulares, vías patogénicas comunes y mediadores con capacidad inflamatoria y/o fibrogénica, que conllevan finalmente a la destrucción del parénquima pulmonar y al remodelado aberrante característico de la fibrosis.

Se ha sugerido como principal factor etiológico al humo del cigarrillo, dado que el antecedente de tabaquismo es un hecho constante en todas las cohortes estudiadas.

Dentro de los mecanismos potencialmente implicados en su desarrollo se ha descrito el aumento de estrés oxidativo y nitrosativo favorecido por el humo del tabaco, el cual aumenta la activación de células inflamatorias (leucocitos), que a su vez contribuirán al incremento, tanto local como sistémico, de los valores de oxidantes. El exceso de producción de oxidantes no neutralizado por los sistemas antioxidantes tisulares da a lugar a modificaciones estructurales a nivel epitelial, vascular y en el tejido conectivo.

La sobrexpresión tisular pulmonar de mediadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) el factor transformador del crecimiento beta (TGF-β), y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), han sido capaces de generar este complejo fenotipo de fibrosis y enfisema en animales de experimentación. Las metaloproteinasas (MMP), una familia de enzimas extracelulares con importante actividad proteolítica que actúan en el desarrollo del enfisema también han sido implicadas.

Factores genéticos como la mutación de los genes TERT, el gen de la proteína surfactante C y el acortamiento telométrico también ha sido relacionados con la patogenia de este síndrome.

Manifestaciones clínicas

La disnea de esfuerzo grave (clase funcional III o IV de la New York Heart Association) es el síntoma más comúnmente manifestado por los pacientes.

En el examen físico, es usual encontrar dedos en palillo de tambor (hipocratismo) y crepitantes en «velcro» a la auscultación respiratoria en las bases pulmonares. Otros signos y síntomas reportados aunque con menor frecuencia han sido: tos, que puede ser seca o productiva, sibilantes, cianosis peribucal y astenia. El hipocratismo es una variable asociada a peor pronóstico según algunos estudios.

La HP es una complicación frecuente y relevante en la historia natural de la CFPE, puesto que su presencia condiciona un curso clínico peor y una menor supervivencia. Se ha comunicado una prevalencia en estos pacientes que oscila entre el 47% y el 90%, mucho más elevada que en la EPOC o en la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) aislada.

Datos procedentes de series asiáticas comunican una alta prevalencia de CP en pacientes con CFPE. El mal pronóstico de esta complicación es atribuido principalmente a la limitación terapéutica con la que se maneja a estos pacientes, condicionado por su pobre reserva funcional respiratoria y mayor riesgo de complicaciones tras la cirugía o tratamiento con quimioterapia o radioterapia.

También se ha descrito una frecuencia significativa de alteraciones cardiovasculares como vasculopatía ateroesclerotica (coronaria y periférica) y disfunción diastólica izquierda. La presencia de estas comorbilidades justifica también la imputación del cigarrillo en la etiopatogenia de la CFPE.

Radiología

En la radiografía de tórax simple se puede apreciar un patrón intersticial o infiltrados reticulonodulares de distribución bibasal y periférica (subpleural) e hiperclaridad en los vértices con disminución de la trama vascular a ese nivel (Figura 1).

Figura a.jpg

Sin embargo, la radiografía de tórax puede inadvertir los hallazgos radiológicos de la CFPE, siendo la TCAR la exploración de referencia para confirmar el diagnóstico.

Las imágenes muestran la presencia de enfisema de predominio en lóbulos superiores, definido por una zona hipodensa bien delimitada sin pared, o con una pared muy fina y/o múltiples bullas, que coexiste con diversas manifestaciones radiológicas propias de las enfermedades difusas del pulmón, como lo son opacidades reticulares, bronquiectasias de tracción, áreas de engrosamiento septal, vidrio deslustrado y panal de abeja en lóbulos inferiores (Figura 2).


Figura a2.jpg

Las lesiones enfisematosas corresponden a enfisema centrolobulillar y paraseptal (bullas subpleurales). Estas lesiones deben corresponder a más del 10% del pulmón afectado de acuerdo a los criterios descritos por Cottin y colaboradores.

El enfisema paraseptal se ha descrito hasta en una 90% de los casos, por lo que algunos autores sugieren que se trata de un rasgo característico de la CFPE. La riqueza de la semiología radiológica en la TCAR de estos pacientes, se correlaciona estrechamente con los datos histopatológicos, siendo la neumonía intersticial usual (NIU) el patrón descrito con mayor frecuencia, sin embargo también se ha comunicado lesiones compatibles con neumonía intersticial no usual, y neumonía intersticial descamativa.

Función pulmonar

La coexistencia de enfisema y fibrosis determina un perfil funcional característico que contrasta con el grado de disnea que manifiestan estos pacientes.

La capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad pulmonar total (TLC), suelen encontrarse en el rango de la normalidad o poco alterados, a diferencia de la DLCO que se encuentra gravemente disminuida.

Estos hallazgos pueden confundir al clínico y conllevar a un infradiagnóstico de la misma. La hipoxemia es frecuente, generalmente de grado moderado durante el reposo y que empeora durante el ejercicio. La presencia de hiperinsuflación con aumento de la compliance pulmonar por pérdida de elasticidad en las áreas enfisematosas probablemente compense la pérdida de volumen debida a la fibrosis.

Por el contrario, la superposición de ambas patologías podría tener efectos sinérgicos deletéreos sobre el intercambio gaseoso que resultan en un descenso intenso de la DLCO.

Tratamiento

Actualmente, no existe un consenso sobre la actitud terapéutica a seguir en estos pacientes.

Se debe insistir en la cesación del tabaquismo. La oxigenoterapia está indicada para el manejo de la insuficiencia respiratoria y de la desaturación al esfuerzo.

El tratamiento con corticoides sistémicos y la acetilcisteína no ha demostrado beneficios en la series publicadas.

La posibilidad de utilizar la terapia específica aprobada para el manejo de la FPI (pirfenidona o nintedanib), ha sido recientemente sugerida por algunos autores, sin embargo, hasta la fecha no se dispone de ningún estudio publicado al respecto.

El manejo de los pacientes que desarrollan CP se dificulta por el riesgo que conlleva las exploraciones diagnósticas y terapéuticas invasivas. A esto se añade la mayor probabilidad de incurrir en complicaciones agudas posterior a la quimioterapia. El trasplante de pulmón es un recurso para los pacientes con CFPE que cumplan los criterios pertinentes, dada la alta mortalidad asociada a este trastorno.

Bibliografía

  • 1. Cottin V, Nunes H, Brillet P, Delaval P, Devouassoux, Tillie-Leblond I, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J 2005; 26:586–593.
  • 2. Mejia M, Carrillo G, Rojas-Serrano J, Estrada A, Suarez T, Alonso D, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema: decreased survival associated with severe pulmonary arterial hypertension. Chest 2009; 136:10-15.
  • 3. Jankowich MD, Rounds S. Combined pulmonary fibrosis and emphysema alters physiology but has similar mortality to pulmonary fibrosis without emphysema. Lung. 2010;188: 365-73.
  • 4. Usui K, Tanai C, Tanaka Y, Noda H, Ishihara T. The prevalence of pulmonary fibrosis combined with emphysema in patients with lung càncer. Respirology. 2011;16: 326-31.
  • 5. Cottin V, Le Pavec J, Prévot G, Mal H, Humbert M, Simonneau G, et al. Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome. Eur Respir J. 2010;35: 105-11.
  • 6. Hoyle GW, Li J, Finkelstein JB, Eisenberg T, Liu JY, Lasky JA, et al. Emphysematous lesions, inflammation, and fibrosis in the lungs of transgenic mice overexpressing platelet-derived growth factor. Am J Pathol. 1999;154:1763-75.
  • 7. Lundblad LK, Thompson-Figueroa J, Leclair T, Sullivan MJ, Poynter ME, Irvin CG, et al. Tumor necrosis factor-alpha overexpression in lung disease: a single cause behind a complex phenotype. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:1363–1370.
  • 8. Lee CG, Cho S, Homer RJ, Elias JA. Genetic control of transforming growth factor-beta1-induced emphysema and fibrosis in the murine lung. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3:476-477.
  • 9. Jankowich MD, Rounds SI. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome: a review. Chest. 2012;141:222-31.

Icon url.jpg Articulos Relacionados acerca de Combinacion de fibrosis pulmonar y enfisema

*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar