Calcificación pulmonar metastática

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La calcificación pulmonar metastásica es un proceso poco frecuente, de etiología desconocida, que se asocia a gran variedad de procesos, tanto benignos como malignos: insuficiencia renal crónica (sobre todo en los pacientes en hemodiálisis), destrucción ósea, tumores e hiperparatiroidismo, en los que se favorece el depósito de calcio en la membrana basal epitelial y vascular del alveolo, paredes bronquiales, y capa media de las arterias pulmonares. Fue descrito por primera vez por Virchow en 1855.

Calcificación pulmonar metastática
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Radiografía Calcificación pulmonar metastática

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Patogenia

La patogenia es desconocida pero se cree que la base es un trastorno metabólico que desemboca en el depósito pulmonar de calcio en el parénquima pulmonar.

Las hipercalcemia puede producirse por un exceso de producción de hormona paratiroidea, destrucción ósea o por trastornos relacionados con la vitamina D. No hay correlación entre los niveles de calcio y las calcificaciones, e incluso puede haber calcificación con cifras normales de calcio, siempre que haya alteraciones en su metabolismo.

Las sales de calcio precipitan en ambientes tisulares alcalinos, de ahí que los órganos más susceptibles a presentar calcificaciones son los que segregan radicales libres de hidrógeno: estómago, riñones, pulmón y corazón. En el caso de los pulmones, el ambiente es más alcalino que en otros órganos por el intercambio de anhídrido carbónico. El predominio por los vértices se debe a que en esta zona la relación ventilación perfusión (V/Q) hace que en las zonas apicales de los pulmones (generalmente más ventiladas y menos perfundidas) el pO2 esté más elevado y el pCO2 más bajo, y la consecuencia es una diferencia apreciable en el pH: alrededor de 7,50 en los vértices y de 7,39 en las bases.

Hay una serie de enfermedades y situaciones que predisponen al depósito de calcio en los tejidos, pero la más frecuente con gran diferencia es la insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, en la que la retención de fosfatos provoca un hiperparatiroidismo secundario. Se ha descrito la presencia de calcificación pulmonar metastásica en el 60-75% de las autopsias de pacientes con insuficiencia renal crónica. Otras entidades se han relacionado con la calcificación pulmonar difusa, y pueden ser de etiología benigna o maligna

Curso clínico

El curso clínico es suele ser progresivo y asintomático, diagnosticándose a partir de un hallazgo radiológico accidental, y es más rara la evolución hacia el fallo respiratorio con disnea progresiva e hipoxemia. Más infrecuente y grave es la calcificación pulmonar metastásica aguda, que suele provocar la muerte por insuficiencia respiratoria severa. Esta puede ocurrir después de un trasplante renal por un fenómeno de calcifilaxia.

Radiología

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Un patrón radiológico característico en un paciente con una situación predisponente, se suele considerar suficiente para el diagnóstico.

La radiografía de tórax simple es poco sensible en los casos leves, por lo que se suele requerir el TAC de alta resolución. El patrón radiológico típico es el intersticial bilateral, de alta densidad, con micronódulos calcificados que tienden a confluir, y con predominio en los campos pulmonares superiores.

Cuando las opacidades nodulares coalescen formando conglomerados pueden simular un edema pulmonar o neumonía, sobre todo en la radiografía simple.

Se han descrito tres patrones de calcificación en la TACAR: 1. Múltiples nódulos de distribución difusa; 2. Zonas parcheadas de opacidad en vidrio deslustrado; y 3, Áreas de consolidación densa.

También se pueden observar calcificaciones de las paredes traqueobronquiales y en los vasos de la pared torácica.

Diagnóstico

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El diagnóstico diferencial de las calcificaciones pulmonares incluye la silicosis, las infecciones granulomatosas, metástasis y microlitiasis alveolar. En casos de duda diagnóstica puede ser necesaria la biopsia pulmonar. Desde el punto de vista patológico la calcificación metastásica está caracterizada por la presencia de material fuertemente violeta a la coloración de hematoxilina-eosina en los septos alveolares, las arteriolas pulmonares y los bronquios de pequeño tamaño. Los depósitos de calcio suelen aparecer discontinuos.

La función pulmonar suele ser normal, aunque en procesos muy extensos puede observarse un patrón funcional restrictivo, una disminución de la transferencia al monóxido de carbono (CO) e incluso hipoxemia, aunque es rara la insuficiencia respiratoria progresiva.

No existe tratamiento específico para la calcificación pulmonar metastásica. Se ha utilizado oxígeno suplementario en los pacientes con insuficiencia respiratoria, y quelantes de fosfato. Pero el tratamiento definitivo es el que va destinado a eliminar los factores que predisponen al depósito de calcio en el pulmón: paratiroidectomía, trasplante renal, etc.

El pronóstico es, generalmente, bueno y suele requerir seguimiento con determinaciones calcio y fósforo.


Bibliografía

  • Virchow R. Kalk-Metastasen. Virchow Arch (Pathol Anat). 1855;8:103-113.
  • Chan ED, Morales DV, Welsh CH, McDermott MT, Schwarz MI. State of the art: calcium deposition with or withouth bone formation in the lung. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:1654-69.
  • Hartman TE, Muller N, Primack SL, Johkoh T, Takeuchi N, Ikezoe N, et al. Metastatic pulmonary calcification in patients with hypercalcemia: findings on chest radiographs and TC scans. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:799-802.

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*Articulos en Google Scholar