Bronquiolitis por virus sincitial

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La bronquiolitis aguda es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante. Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes3 y una tasa de ingreso de entre el 2 y el 5%3, con un incremento importante en los últimos años. En 1993, McConnochie estableció unos criterios clínicos para definir la bronquiolitis: primer episodio agudo de sibilancias en un niño/a menor de 24 meses, disnea respiratoria y existencia de pródromos catarrales.

Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña. Las lesiones principales son edema peribronquial y obstrucción de la luz por los tapones de moco y detritus celulares; por esto el aire queda atrapado más allá de las lesiones bronquiales, provocando hiperinflación alveolar; si la lesión es mayor, los pulmones mostrarán signos de hiperinsuflación.

Bronquiolitis por virus sincitial
Clasificación y recursos externos

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Micrografía electrónica de transmisión de RSV
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Epidemiología

En Estados Unidos, cerca del 1% de las hospitalizaciones en niños son por bronquiolitis, desencadenando costos anuales que exceden los 800 millones de dólares. Estadísticas norteamericanas muestran que el virus sincitial respiratorio causa aproximadamente 700.000 casos de bronquiolitis en lactantes por año, de los cuales cerca de la tercera parte requirieron hospitalización.

Es la causa más frecuente de ingreso en niños menores de 1 año. La mortalidad de los niños hospitalizados se estima que es de 1 a 2%. La bronquiolitis afecta preferentemente a niños de menos de 1 año, cuya máxima incidencia es entre los 3 y 6 meses. Existe un ligero predominio en los varones respecto a las niñas (1,5:1). Las infecciones por virus sincitial respiratorio (VSR) tienen una tendencia estacional y son especialmente frecuentes durante el invierno y el comienzo de la primavera.

Etiología

El virus sincitial respiratorio (VSR) es claramente el principal patógeno, seguido del virus parainfluenza, en especial el parainfluenza tipo 3. El recientemente descubierto metapneumovirus humano también se encuentra involucrado en la etiología de la bronquiolitis y parece tener las características clínicas y epidemiológicas del virus sincitial respiratorio (VSR). La transmisión del VSR se hace por partículas de saliva contaminada y por autoinoculación de material infectado proveniente de superficies contaminas.

El contagio intrafamiliar y en guarderías o jardines infantiles es frecuente; son también comunes las infecciones hospitalarias entre el personal de salud y los lactantes, las cuales tienen un impacto significativo sobre morbimortalidad, así como sobre el tiempo de hospitalización.

El virus respiratorio sincitial es un virus RNA de cadena sencilla, que pertenece a la familia Paramixoviridae.

Patogenia

Factores de riesgo de padecer bronquiolitis-1.png



Tras la infección el virus tiene un período de incubación de 2 a 8 días, replicándose en el epitelio de la nasofaringe, diseminándose a vía respiratoria inferior en el transcurso de 1 a 3 días. En las vías aéreas pequeñas produce una necrosis del epitelio, que unida a la respuesta local de edema de la submucosa y formación de moco, produce un estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas, una disminución de la ventilación en las zonas afectadas que es responsable de la hiperinsuflación, atelectasias y sibilancias que se presentan en los pacientes.

La mejoría del tejido lesionado comienza a producirse a los pocos días, pero la recuperación total puede tardar varias semanas. En la neumonía por VSR hay infiltrado intersticial de células mononucleares con hipertrofia de la pared muscular bronquiolar.

En infecciones por el virus sincitial respiratorio, se pueden aislar IgE específica contra el virus, así como IgA secretora contra el virus en la mucosa nasal. Los niños con elevados niveles de IgE pudieran tener factores genéticos y ambientales que los predisponen a tener asma en los primeros años de vida.

Clínica

Inicialmente los pacientes pueden presentar una rinorrea hialina y tos seca durante los primeros 3 a 5 días; progresivamente, la tos se hace más importante y se asocia a síntomas generales, como hiporexia, adinamia, y mayores signos de dificultad respiratoria: retracciones, tiraje y taquipnea.

La fiebre es leve o no se presenta; a la auscultación cardiopulmonar se evidencia taquicardia y la gran mayoría presentan sibilancias de alta y baja tonalidad, que incluso podrían ser escuchadas sin fonendoscopio; ocasionalmente se pueden auscultar crépitantes; se presenta, además, prolongación de la espiración; el aumento. La taquipnea y la presencia de cianosis se presentarán de acuerdo a la severidad de la enfermedad; generalmente, las apneas se presentan en lactantes menores de 6 meses, prematuros y recién nacidos de bajo peso.

Diagnóstico

El diagnóstico de la bronquiolitis es eminentemente clínico. Las pruebas microbiológicas destinadas a conocer el agente causal tienen poca incidencia sobre el manejo clínico del paciente. El cuadro clínico comienza como un catarro de vías altas, que empeora en el curso de 2 ó 3 días. El diagnóstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los síntomas que se presentan en un lactante menor de 2 años y que coincide con una epidemia de VRS en la comunidad, y que siguen los criterios de McConnochie.


Respecto a los estudios complementarios en el paciente con bronquiolitis, en la evaluación inicial sólo se precisa de pulsioximetría. Analítica, estudios microbiológicos y radiológicos no están indicados salvo en situaciones especiales y de gravedad:

Para determinar la severidad de la bronquiolitis existen múltiples escalas que combinan signos clínicos y constantes vitales. La más utilizada en nuestro medio es la escala de Wood-Downes-Ferres, escala sencilla que recoge los parámetros clínicos a valorar

Tabla 3 Estudios complementarios.png
Escala de Word-Downes-Ferres modificada para valoración clínica de la bronquiolitis-1.png



Tratamiento

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Los niños afectados por una bronquiolitis leve se pueden manejar en el domicilio con una adecuada administración de líquidos y una observación cuidadosa. La base del tratamiento consiste en las medidas generales de soporte: lavados nasales y aspiración superficial de secreciones, posición semiincorporada (30º), tomas fraccionadas y ambiente tranquilo con las mínimas manipulaciones posibles.

Los niños afectados por una bronquiolitis moderada o severa siempre deben ser hospitalizados. La evidencia científica actual dice que los tratamientos recomendados para la bronquiolitis en pacientes hospitalizados son, además de lo anterior, la oxigenoterapia e hidratación adecuada. Otros tratamientos, como la adrenalina nebulizada, el suero salino hipertónico nebulizado, y los lavados nasales tienen evidencia científica insuficiente o equívoca. Tratamientos no recomendados: salbutamol nebulizado, corticoides, antibióticos, antivirales, humidificación ambiental, SSF nebulizado, fisioterapia respiratoria, que deben emplearse solamente en casos individualizados.





Medidas preventivas

Las medidas recomendadas para prevenir la bronquiolitis incluyen:

-Recomendar lactancia materna exclusiva al menos hasta los 6 meses.

-Lavado de manos frecuente, con agua y jabón o soluciones hidroalcohólicas.

-Evitar la exposición al tabaco.

-Limitar la exposición de los lactantes (especialmente en menores de 3 meses) a familiares con cuadro catarral. Si es inevitable la exposición, lavado de manos estricto y valorar utilización de mascarilla.

La profilaxis con palivizumab está recomienda exclusivamente para pacientes de alto riesgo durante su primer año de vida1: a) grandes prematuros (<29 semanas de edad gestacional); b) enfermedad pulmonar crónica (<32 semanas de edad gestacional que han requerido oxigenoterapia durante sus primeros 28 días de vida). c) cardiópatas con compromiso hemodinámico

Bibliografía

  • AAP, Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118:1774-93.
  • Callén Blecua M, et al. Protocolo de Bronquiolitis Diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria. Protocolo del GVR-AEPap (publicación P-GVR-4) [consultado 06/marzo/2015].
  • Friedman JN, et al.; Canadian Paediatric Society. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatr Child Health. 2014;19(9):485-91.
  • Mansbach JM, et al. Prospective multicenter study of viral etiology and hospital length of stay in children with severe bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):700-6.
  • Ralston SI, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. Published online October 27, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-2742

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*Articulos en Google Scholar