Aspergilosis broncopulmonar alergica

De Pneumowiki - Enciclopedia de Neumología y Neumociencias
Saltar a: navegación, buscar


La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) se produce por una reacción inmunológica compleja en el bronquio y el parénquima pulmonar adyacente, causada por hipersensibilidad frente al hongo Aspergillus, especialmente el Aspergillus fumigatus (AF), que coloniza las vías aéreas y que complica el curso de un asma o una fibrosis quística (FQ).

Aspergilosis broncopulmonar alergica
Clasificación y recursos externos

Wikipedia NO es un consultorio médico Aviso médico

As1.jpg
Bronquiectasias varicosas y quísticas centrales y periféricas en lóbulo medio y língula en paciente con ABPA
CIE-9 518.6

Sinónimos {{{sinónimos}}}

Introducción

En la evaluación de un asma grave es fundamental considerar la existencia de una ABPA u otra micosis broncopulmonar alérgica (MBPA), debido a que su detección precoz y su tratamiento, puede evitar la evolución a formas avanzadas de la enfermedad, que cursan con lesiones bronquiales y pulmonares irreversibles.

El diagnóstico puede resultar difícil, dado que una de las características de la ABPA es la existencia de distintas fases o estadios de la enfermedad que cursan con hallazgos clínicos, radiológicos y serológicos cambiantes. Hay que tener en cuenta que la ABPA se diagnostica en función de unos criterios que pueden estar ausentes en ciertos momentos de la evolución, lo cual dificulta el diagnóstico y obliga a realizar una búsqueda activa y prolongada en el tiempo. Otros pacientes con asma pueden cumplir algunos criterios sin que por ello tengan una ABPA.

Patogenia

Las esporas del hongo AF son muy abundantes, tanto en ambientes interiores como exteriores, por lo que inhalamos cientos de éllas diariamente. En condiciones normales, son eliminadas sin producir daño en las vías respiratorias, pero cuando las defensas están alteradas localmente o de forma sistémica, es cuando pueden producir enfermedad. La ABPA es producida por la inhalación de esporas de Aspergillus y su crecimiento en el moco bronquial, pero no es una enfermedad invasiva.

Su mecanismo patogénico se basa en una reacción de hipersensibilidad producida por los antígenos de Aspergillus (tipo I, mediada por IgE, con inflamación eosinofílica y tipo III, mediada por IgG y el complemento, que favorece la destrucción tisular). La exposición constante a los antígenos del hongo dará lugar a la perpetuación de la inflamación local dando lugar a las bronquiectasias y a fibrosis.

Epidemiología

La ABPA afecta fundamentalmente a pacientes con asma o FQ. La naturaleza atópica, obstructiva y el aclaramiento mucociliar deficiente de estas patologías favorecen el desarrollo de la enfermedad. La prevalencia real es desconocida. Oscila entre el 1-2% de los asmáticos y entre el 2-15% de FQ. En algunos estudios se alcanzan prevalencias de ABPA en asmáticos del 13%. La ABPA puede aparecer en cualquier época del año y no se correlaciona con la concentración de hongos en el ambiente.

Clínica

Fue descrita por primera vez en 1952 en un grupo de pacientes con asma grave, infiltrados pulmonares y bronquiectasias centrales. Suelen ser pacientes con asma de difícil control, en los escalones terapéuticos más altos y con historia de exacerbaciones de repetición, donde destaca un esputo abundante con tapones mucosos espesos y a veces hemoptisis. Normalmente suelen ser atópicos, con pruebas alérgicas positivas a varios aeroalergenos.

Cuando se desarrollan bronquiectasias suelen presentar hipersecreción bronquial purulenta y pueden crecer gérmenes como Pseudomonas aeruginosa, aspergillus o micobacterias.

La sinusitis crónica y la poliposis nasal son muy frecuentes en estos pacientes.

Diagnóstico

Se debe sospechar ABPA en todo paciente con asma o FQ, con eosinofilia periférica, concentraciones elevadas de IgE total y reactividad inmediata cutánea a aspergillus. Ninguno de estos criterios son específicos de la enfermedad.

-Las PRUEBAS ALERGICAS frente a AF son un criterio diagnóstico esencial de ABPA, aunque conviene tener en cuenta que hasta el 28% de los asmáticos pueden tener pruebas positivas sin que padezcan la enfermedad. Unas pruebas cutáneas negativas frente a AF en prick test nos obligan a realizar pruebas intradérmicas, que son más sensibles para detectar sensibilización, ante una sospecha diagnóstica.

-La EOSINOFILIA periférica es frecuente. No es raro encontrar cifras superiores a 1500 eo/mm3. Se pueden normalizar o disminuir con el tratamiento esteroideo sistémico o durante la fase de remisión de la enfermedad.

-La IgE total sérica suele estar muy elevada (por encima de 1000 ng/ml o 417 UI/ml). Se puede usar no sólo para el diagnóstico inicial, sino también para realizar el seguimiento. Se modifica por el tratamiento esteroideo sistémico. Un incremento mayor del 100% sobre el valor basal se considera un criterio de exacerbación.

-Las PRECIPITINAS frente a AF están presentes en el 69% de las ABPA. Tampoco son específicas puesto que el 12% de asmáticos atópicos sin ABPA las tienen positivas. No reflejan la actividad de la enfermedad.

-Los valores elevados de IgE e IgG específica frente a AF son altamente sugestivos de ABPA. En comparación con pacientes asmáticos y alérgicos a AF, en la ABPA las concentraciones son entre 3 y 8 veces mayores. También se elevan durante las exacerbaciones.

-El examen directo del esputo de pacientes con ABPA puede contener micelios fúngicos y eosinófilos. El cultivo es positivo en el 50% de los casos, por lo que no se considera un criterio diagnóstico esencial en la ABPA.

As1.jpg


-La radiografía de tórax puede ser normal en la mitad de los pacientes. Las impactaciones mucoides son un hallazgo frecuente en la ABPA e incluso se pueden observar atelectasias que pueden ser desde segmentarias hasta afectar a todo un pulmón. La tomografía computarizada de alta resolución es el mejor método radiológico para mostrar la presencia de bronquiectasias, que suelen estar presentes en el 40% de los pacientes y suelen ser centrales y de tipo varicosas o quísticas. (Imagen 1) En estadios muy avanzados se observa pérdida de volumen de los lóbulos superiores y signos de fibrosis con imágenes en “panal de abeja”. Aunque los hallazgos radiológicos son inespecíficos, la presencia de bronquiectasias acompañadas de engrosamiento de la pared bronquial y nódulos centrilobulillares en un paciente asmático debe sugerir el diagnóstico de ABPA, sobre todo si las bronquiectasias son multilobulares y de distribución central. La ABPA es causa de infiltrados pulmonares durante las agudizaciones y en la mayoría de los casos son bilaterales y con predilección por los lóbulos superiores.


Criterios diagnósticos

Historia clínica de asma.jpg

Desde la publicación en 1977 por el grupo de Patterson y Rosenberg de los primeros criterios diagnósticos de ABPA ha habido modificaciones posteriores. (Tabla 1) No hay un consenso universalmente aceptado sobre cuáles son los criterios necesarios para diagnosticar a un sujeto de ABPA. El problema estriba en que muchos afectados no cumplen todos los criterios y además su presencia varía en distintas fases de la enfermedad o cuando los pacientes reciben corticoides sistémicos.


En este caso es muy posible que no se identifiquen infiltrados pulmonares, eosinofilia periférica, precipitinas frente a AF o elevación de Ig E total. Por ello, se han estipulado unos criterios mínimos aceptados para el diagnóstico de ABPA: 1) historia de asma; 2) pruebas alérgicas positivas para AF; 3) Ig E sérica total elevada y 4) concentraciones de IgE/IgG específica para AF elevadas. (Tabla 2) En este caso hablamos de ABPA-S (serológica), es decir sin bronquiectasias. Si están presentes hablamos de ABPA-BC (bronquiectasias centrales). La presencia de otros criterios adicionales como infiltrados pulmonares, precipitinas frente a AF, eosinofilia periférica y tapones de moco, apoyarían el diagnóstico.

ABPA.jpg



Ante un paciente que no cumple los criterios o sólo algunos, se recomienda seguimiento, basado en la monitorización de la IgE total y la repetición de datos analíticos y radiológicos. El diagnóstico diferencial más complicado es con el asma grave con sensibilización a AF. Se recomienda el estudio de IgE específica frente a alergenos recombinantes de AF para la diferenciación. Una positividad frente a Asp f 1, Asp f 3 y Asp f 5 sería un marcador de sensibilización, con una sensibilidad del 97%, aunque no distinguiría entre ambas entidades. Por el contrario, la positividad frente a Asp f 2, Asp f 4 y Asp f 6 tendría una sensibilidad del 92% y una especificidad del 100% para detectar ABPA.





Estadios de la enfermedad

Patterson clasificó la enfermedad en estadios en 1982. Definen la situación clínica del paciente en función de la gravedad del asma, datos radiológicos y serológicos. No representan fases de la enfermedad y no siempre son estadios correlativos. La clasificación es útil para orientar el tratamiento:

Estadio I (ABPA aguda)

se caracteriza por la presencia de todos los criterios clásicos. Presenta buena respuesta a los esteroides sistémicos.

Estadio II (Remisión)

cuando es posible retirar los esteroides sistémicos durante al menos 6 meses sin recidiva de la enfermedad o desarrollo de nuevos infiltrados. Desciende la IgE total y la eosinofilia. Este estadio puede persistir indefinidamente o pueden suceder recurrencias, lo que constituye el estadio siguiente.

Estadio III (Exacerbaciones recurrentes de ABPA)

desarrollo de nuevos infiltrados pulmonares, fiebre, reagudización del asma y aumento de la IgE total.

Estadio IV (Asma corticodependiente)

la retirada de los esteroides da lugar a exacerbación, con empeoramiento del asma, desarrollo de infiltrados y elevación de IgE. Gran parte se diagnostican en esta fase como estudio de asma corticodependiente y de difícil control.

Estadio V (ABPA fibrótica)

se desarrolla fibrosis con obstrucción grave y/o restricción con pobre respuesta a esteroides sistémicos o broncodilatadores. Este estadio es debido a la ausencia de diagnóstico y tratamiento de una ABPA en estadio precoz.

Diagnóstico de ABPA en Fibrosis Quística

As3.png

Los pacientes con FQ están en riesgo de desarrollar una ABPA. La prevalencia oscila entre el 2 y el 15%, según los criterios diagnósticos usados. (Tabla 3) Es más frecuente entre los 10 y los 20 años. Se puede manifestar como un empeoramiento agudo de la función respiratoria junto con tos y expectoración que no responden a antibioterapia. Pueden aparecer nuevos infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. (Imagen 2)

Criterios diagnósticos clásicos de ABPA en pacientes con FQ.jpg

Como método de cribado de ABPA se propone mantener un alto nivel de sospecha en pacientes mayores de 6 años y hacer una determinación anual de IgE total. Si esta es >500 UI/ml, deberían hacerse pruebas cutáneas y determinación de IgE específica frente a AF. Si se encuentra entre 200 y 500 UI/ml, se recomienda repetir la determinación y si se sospecha ABPA se harán el resto de pruebas diagnósticas.



Tratamiento

El objetivo del tratamiento es controlar los episodios de inflamación aguda y evitar el deterioro de la función respiratoria.

Los corticoides sistémicos son el tratamiento de elección. Suprimen la respuesta inmunológica y tienen efecto antiinflamatorio. No hay consenso sobre la dosis y la duración del tratamiento, que también depende del estadio de la enfermedad. Una de la pautas más usadas es la de PREDNISOLONA 0,5 mg/kg/día durante 1 o 2 semanas, reduciéndola posteriormente a lo largo de 3 a 6 meses.

La indicación es en estadios I y III. El estadio IV se define cuando no es posible la retirada de corticoides sin empeoramiento del asma o por recurrencias de la ABPA, por lo que se recomienda la mínima dosis posible de mantenimiento a días alternos. Los estadios II y V no precisan tratamiento continuado con corticoides sistémicos. El objetivo del tratamiento es la mejoría clínica, control del asma, reducción de IgE total de un 35 a un 50% y mejoría de los infiltrados radiológicos.

Los corticoides inhalados se pautan para controlar los síntomas de asma pero no son eficaces para prevenir el daño pulmonar asociado a ABPA.

Es importante la diferenciación entre ABPA-S y asma grave con sensibilización a AF, puesto que los corticoides sistémicos no suelen ser necesarios en el segundo caso.

Se ha demostrado la utilidad de añadir al tratamiento antifúngicos azoles a los corticoides sistémicos para control de la ABPA. Permiten mejorar los síntomas, prevenir las exacerbaciones, disminuir la dosis de corticoides y reducir los niveles de IgE total e IgE específica frente a AF. Su mecanismo de acción sería un descenso de la carga antigénica en la vía respiratoria, aunque también puede tener un efecto antiinflamatorio.

El más usado es el ITRACONAZOL. Se recomienda un tratamiento inicial a dosis de 200mg tres veces al día durante tres días, seguido de 200mg dos veces al día durante de 3 a 6 meses. Es necesario monitorizar la concentración sérica del fármaco y vigilar la hepatotoxicidad. Estos fármacos interfieren en el metabolismo de los corticoides tanto sistémicos (salvo la prednisona) como inhalados; se han descrito casos de insuficiencia suprarrenal con el uso concomitante de itraconazol y budesonida. Dados los efectos secundarios, la mayoría de los autores sólo los recomiendan en pacientes con ABPA que requieran altas dosis de corticoides sistémicos para su control o estos estén contraindicados y en los que sufran exacerbaciones de repetición a pesar del tratamiento esteroideo. El VORICONAZOL oral también se ha probado con buenos resultados.

La anfotericina B nebulizada está indicada en la profilaxis de la aspergilosis invasiva en trasplantados pulmonares. Se han descrito casos de ABPA con buena respuesta. Su indicación podría ser, ante la falta de respuesta a tratamiento esteroideo sistémico e itraconazol o la intolerancia a los mismos. La posología no está claramente definida.

El OMALIZUMAB (anticuerpo monoclonal anti-IgE) se ha demostrado útil en ABPA, al tratarse de pacientes con asma grave y en los que el proceso inflamatorio está mediado por IgE. Se han publicado series de casos con muy buenos resultados. En España en 2011 se publicó una experiencia de 18 pacientes con ABPA, donde omalizumab fue eficaz para reducir síntomas, exacerbaciones y descenso de medicación esteroidea. El porcentaje de eficacia fue similar al observado en el asma grave refractaria al tratamiento convencional, por lo que los resultados son muy alentadores.

Pronóstico

No conocemos bien el curso natural de la enfermedad ni la progresión entre los distintos estadios. Los sujetos con ABPA-S sufren menos exacerbaciones y tienen menor tendencia a progresar a fibrosis en comparación con ABPA-BC. Podría ser una forma más leve de la enfermedad o un estadio temprano. Actualmente, sabemos que la gravedad de las bronquiectasias se relaciona con recaídas de la enfermedad y fallo en la remisión a largo plazo.

La detección precoz y el tratamiento específico son cruciales para evitar la evolución a formas avanzadas de la enfermedad que cursan con lesiones pulmonares irreversibles: bronquiectasias y fibrosis. El estadio V tiene mal pronóstico con alteración funcional severa, posible insuficiencia respiratoria y muy pobre respuesta al tratamiento.

Bibliografía

  • Rosenberg PA, Patterson R, Mintzer R, Cooper BJ, Roberts M, Harris KE. Clinical and immunologic criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Intern Med. 1977; 86: 405-414
  • Riscili BP, Wood KL. Noninvasive pulmonary aspergillosis infections. Clin Chest Med. 2009; 30: 315-335
  • Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest 2009; 135: 805-826
  • Patterson R, Greenberger PA, Radin RC, Roberts M. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: staging as an aid to management. Ann Intern Med. 1982; 96: 286-291
  • Barrio MI, Garcia G, Gartner S y el Grupo de Trabajo de Fibrosis Quística. An Pediatric (Barc). 2009; 71(3): 250-264
  • Pérez de Llano LA, Vennera MC, Parra A, Guallar J, Marin M, Asensio O, et al. Effects of omalizumab in aspergillosis-associated airway diseases. Thorax 2011; 66: 539-540
  • Agarwal R, Garg M, Aggarwal AN, Saikia B, Gupta D, Chakrabarti A. Serologic allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA-S): Long-term outcomes. Resp Med. 2012; 106: 942-947
  • Parra A. Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Manual de asma grave. Editores: Barranco P, Quirce S. Editorial Luzan 2013: 177-196

Icon url.jpg Articulos Relacionados acerca de Aspergilosis broncopulmonar alergica

*Articulos en Pubmed
*Articulos en Google Scholar