Asma durante el embarazo

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Asma durante el embarazo
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Introducción

El asma bronquial constituye la enfermedad respiratoria crónica más frecuente durante la gestación con una prevalencia que oscila entre el 4 y el 8%1,15. Su curso natural durante el embarazo es variable: 1/3 empeora, 1/3 mejora y 1/3 permanece estable2,8.

Efectos del asma sobre el embarazo

El riesgo de complicaciones durante la gestación es mínimo cuando el asma está bien controlada3. No obstante, un asma mal controlada se ha relacionado con complicaciones tanto para la madre como para el feto: hiperémesis, HTA, preeclampsia, hemorragia vaginal, parto dificultoso, crecimiento intrauterino reducido y bajo peso al nacer, prematuridad, aumento de la mortalidad perinatal e hipoxia neonatal8.

Las exacerbaciones asmáticas durante el embarazo son poco frecuentes y su incidencia está directamente relacionada con la severidad del asma, siendo la tasa de pérdida de control del 10% y del 60% en el asma leve y en el grave, respectivamente1,4. Asimismo la presentación de agudizaciones es más frecuente en el segundo y tercer trimestre de la gestación con un pico en el sexto mes de embarazo8. Las causas más frecuentes de agudizaciones y/o pérdida de control del asma son las infecciones respiratorias seguida por el abandono el tratamiento con corticoides inhalados4.


Diagnóstico

La espirometría constituye la herramienta clave en el diagnóstico del asma durante el embarazo, siendo el peak flow una alternativa válida y ampliamente aceptada3.

En aquellos casos en los que no se puede demostrar hiperreactividad bronquial, un test terapéutico sería una opción diagnostica12.

Los test de broncoprovocación y cutáneos han de posponerse para después del parto por el riesgo de reacciones sistémicas y anafilaxia3.. En caso de sospecha de asma de origen alérgico, la detección de IgE específicas en sangre sería el método de elección3,5..


Diagnóstico diferencial

• Disnea del embarazo: cursa sin sibilancias, tos, opresión torácica ni obstrucción de vías aéreas • Enfermedad por reflujo gastroesofágico • Goteo nasal posterior • Bronquitis • Disfunción laríngea • Hiperventilación • Edema pulmonar • Embolismo pulmonar


Seguimiento

El uso de los valores de FENO y las escalas de medición de síntomas para ajustar el tratamiento tiene un efecto positivo sobre el control del asma y la prevención de las exacerbaciones.

Las necesidades de tratamiento en gestantes (tabla 1) han de ser evaluada de forma periódica en función de los criterios de control de síntomas según las guías clínicas actuales: visita mensual en paciente con buen control del asma y cada 7-15 días en pacientes con asma no controlada2,3. .

Aunque las guías clínicas indican desescalar el tratamiento cuando se mantiene el control durante al menos 3 meses, en el caso de las gestantes sería prudente no tomar dicha iniciativa por el riesgo de pérdida de control de la enfermedad con los consiguientes efectos deletéreos tanto sobre la madre como sobre el feto12.

Tabla 1 asma-embarazo.png

Educación

Constituye una parte esencial en el abordaje terapéutico del asma y consta de: buena comprensión de la enfermedad y cómo manejar los síntomas, buen cumplimiento de la medicación (tabla 2) controladora para evitar la pérdida de control del asma, uso correcto de la técnica inhalatoria, evitar los factores desencadenantes, plan de actuación escrito y consensuado con la paciente y abandono tabáquico (el humo del tabaco reduce la efectividad de los corticoides inhalados)4.


Tabla 2 asma-embarazo.png


Tratamiento de las agudizaciones

Las crisis asmáticas en gestantes se manejan de igual modo que en población general adulta con: beta-2-agosnistas inhalados, anticolinérgicos inhalados, corticoides inhalados y sistémicos (su administración ha de ser precoz), oxígenoterapia (para asegurar una satO2 en torno a 94-98% con el objetico de evitar la hipoxia fetal) y sulfato de magnesio intravenosos en los casos graves3,5,8.


Manejo del asma durante el parto

La incidencia de exacerbaciones asmáticas durante el parto es baja, probablemente por la producción endógena de esteroides.

En las gestantes que han estado recibiendo corticoides a una dosis diaria de ≥7.5 mg de prednisolona o equivalentes durante las 2 semanas previas al parto tienen un riesgo teórico de supresión del eje hipotámo-hipofisario, por lo que deben recibir hidrocortisona 100 mg cada 6-8 horas durante el parto. En el caso de haber recibido altas dosis de beta-2-adrenérgicos en las 48 horas preparto o altas dosis de SABA durante el parto, el recién nacido, sobre todo, si ha sido prematuro, puede presentar hipoglucemia por lo que las glucemias han de ser monitorizadas durante las primeras 24 horas postparto8.

En lo referente a la inducción del parto, las protaglandinas E2 (dinoprostona) y E1 (misoprostol) se pueden usar con seguridad, siendo otras de sus indicaciones aceptadas: inducción de aborto, maduración cervical y hemorragia postparto3. En ésta última situación, el uso de las Prostaglandinas F2α (carboprost/Hemabate®) y la ergonovina (ergometrina) se ha asociado con broncoespasmo, sobre todo, en anestesia general. Dichos efectos secundarios no se ven cuando se usa sintometrina (ocitocina/ergometrina) para la profilaxis de la hemorragia postparto8,12.

Las gestantes pueden utilizar cualquier tipo de analgesia, aunque es preferible la anestesia locorregional a la general.

En algunos estudios se observó una relación entre asma y una mayor incidencia de cesáreas, aunque eso pudiera estar en relación con una mayor planificación de cesárea o inducción de parto más que a causas inherentes al asma o indicaciones obstétricas. De hecho, la indicación de cesárea, en ausencia de exacerbación asmática, ha de reservarse exclusivamente cuando haya indicación obstétrica8. Por otro lado, algunos estudios han objetivado un aumento de riesgo de agudizaciones postparto con las cesáreas, aunque eso pudiera ser debido a la gravedad del asma más que a la cesárea en sí o a otros factores como dolor postoperativo con rotura diafragmática, hipoventilación y atelectasia8.

Cuando está indicada la tocolisis, es preferible el uso de sulfato de magnesio y terbutalina por sus efectos broncodilatador y evitar el uso de indometacina por el riesgo de inducción de broncoespasmo, sobre todo, en pacientes con EREA3.

Asma en mujeres con lactancia

En términos generales solo un pequeño número de medicamentos utilizados en el asma se secretan por la leche materna12, por lo que esta no está contraindicada la lactancia en puérperas que estén tomando prednisona, teofilina, antihistamínicos, corticoides inhalados, beta-2-agonistas o cromonas8:

• Teofilina: menos del 1% de la dosis materna se excreta en la leche materna.

• Prednisolona: se secreta en leche materna, pero la dosis es muy baja (concentración en leche materna 5-25% de la concentración plasmática y el porcentaje de prednisolona oral o intravenosa recuperada en leche materna es menos del 0.1%).

Bibliografía

1. Guía clínica GEMA 4.3. Último acceso 20/05/2018).

2. Guía clínica GINA. Guías GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

3. Michael Schatz, and Mitchell P. Dombrowski. Asthma in Pregnancy. N Engl J Med 2009; 360:1862-9.

4. Goldie MH, Brightling CE. Asthma in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2013; 15:241–5.

5. Isabella Pali-Schöll, Jennifer Namazy and Erika Jensen-Jarolim. Allergic diseases and asthma in pregnancy, a secondary publication. World Allergy Organization Journal. 2017; 10:10.

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7. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

8. British guideline on the management of asthma.

9. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115(1): 34-46. NAEPP expert panel report: managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment — 2004 update.

10. Murphy VE. Managing asthma in pregnancy. Breathe 2015; 11: 258-267.

11. Bain E, Pierides KL, Clifton VL, Hodyl NA, Stark MJ, Crowther CA, Middleton P. Interventions for managing asthma in pregnancy. 2014; (10):CD010660.

12. Dombrowski MP, Schatz M; ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 90. 2008; 111:457-64.

13. Jennifer Namazy, Michael D. Cabana, Angela E. Scheuerle, John M. Thorp, Hubert Chen, Gillis Carrigan, Yan Wang, Joachim Veith, and Elizabeth B. Andrews. The Xolair Pregnancy Registry (EXPECT): The safety of omalizumab use during pregnancy. 2015; 135(2): 407-12.

14. V.E. Murphy, P.G. Gibson, R. Smith and V.L. Clifton. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur Respir J. 2005; 25: 731–750.

15. Mitchell P. Dombrowski, Michael Schatz, Robert Wise, Valerija Momirova et al. Asthma During Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2004; 103 (1): 5-12.

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*Articulos en Google Scholar