Asbestosis

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El asbesto se conoce desde el 2500 AC . Los griegos lo llamaron amianto, que significa inextinguible, termino que aún se utiliza en la actualidad. En 1828 EEUU concede la primera patente del asbesto para usarlo como aislante y desde entonces se conocen más de 3000 aplicaciones del asbesto.

Las enfermedades respiratorias causados por el amianto son variadas. El primer caso documentado de asbestosis, fue en 1906 en el Reino Unido en un empleado de una industria textil en un taller de cardado. En 1930 ya se habían constatado en la literatura científica más de 75 casos de asbestosis. En 1947 se confirma el potencial cancerígeno del asbesto en humanos. Finalmente en 1960 el grupo de Wagner confirma la relación, entre la exposición al asbesto y el mesotelioma pleural y peritoneal.

La fibrosis pulmonar por exposición al asbesto ( ASBESTOSIS ) es solamente una de las patologías producidas por el asbesto, habiendose también visto su relación con otras enfermedades: fibrosis pleural difusa, placas pleurales benignas, derrame pleural benigno, atelectasias redondas, carcinoma de bronquio o pulmón y mesotelioma pleural o del peritoneo.

Asbestosis
Clasificación y recursos externos

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Asbestosis F.Iglesias Figura 2.jpg
CIE-10 J61.
CIE-9 501
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MedlinePlus 000118

Sinónimos

Epidemiología

Con el termino asbesto( inagotable) se denomina a un grupo de minerales fibrosos de distinta composicion química y configuración. Se clasifican en grupo serpentinas ( fibras curvadas) donde destaca el crisotilo y el grupo anfiboles ( fibras rectas) donde figuran la crocidolita o la amosita. El 90% del asbesto importado por España ha sido el crisolito de fibras cortas, curvadas y eliminación más fácil.

Patogenia

El riesgo de enfermedad por asbesto aumenta con la exposición acumulada, el tamaño y la biopersistencia de las fibras, y en general el período de latencia es superior a los 20 años. Se considera que las fibras largas que llegan a los alveolos, tienen mayor patogenicidad por su menor aclaramiento. Algunos autores defienden que tambien hay factores dependientes del huesped en el riesgo de patogenicidad, como por ejemplo la adecuada actividad mucociliar o el estado inmunológico.

Hay 3 fuentes de exposición al asbesto: ocupacional, domestica y profesional. La ocupacional es la que se origina en el trabajo, la mayor parte del amianto se usaba para la fabricación de productos de amianto cemento. La esposición domestica es la que se producía en los familiares de los trabajadores por las fibras que quedaban en su ropa de trabajo. La exposicion ambiental se produce en los paises donde se extrae el mineral de asbesto.

Incidencia

La incidencia real de las enfermedades causadas por asbesto es imposible de conocer con exactitud por los resultados dispares de los estudios. En un estudio de 118 registros de cancer en 25 paises europeos, muestran una amplia variación de la tasa de incidencia: desde los 8 casos por 100000 habitantes en Inglaterra en varones de 40-70 años, hasta menos de 1 caso en España por 100000 habitantes. Estos datos indican que las enfermedades por amianto estan infradiagnósticadas.

Diagnóstico

Se debe realizar una adecuada historia clínica para recoger toda la vida laboral del paciente y constatar su exposición al asbesto, pues en ocasiones el paciente no es consciente que en determinados trabajos estaba en contacto con el asbersto. Se debe preguntar por el tiempo de exposición, por la intensidad de la exposición, por el periodo de latencia y por el nivel de exposicion, lo cual es complicado por que dependerá en buena medica de la memoria del paciente.

Para el diagnóstico contamos con las pruebas de imagen. En la Rx de torax se pueden observar opacidades irregulares en LLII que pueden progresar hasta un patrón intersticial en panal de abeja. La afectación predominante es en las zonas subpleurales de los LLII. Otros hallazgos pueden ser opacidades en vidrio deslustrado, pero no son específicos de la asbestosis, o placas pleurales.

La tomografía axial computerizada de alta resolución ( TACAR ) con cortes de 1 mm pueden mostrar los siguientes signos: lineas septales, lineas intralobulillares, lineas subpleurales curvilineas, patrón en panal de abeja, bandas parenquimatosas, atelectasias redondas. Ninguno de estos signos son específicos de asbestosis, pero la aparicion de 3 o más de estos signos hacen muy probable el diagnóstico de asbestosis.

La función pulmonar muestra un patrón restrictivo y una disminución de la capacidad de difusión. En pacientes fumadores puede haber un componente obstructivo asociado. Si se realiza test de marcha de los 6 minutos, algunos pacientes pueden presentar desaturación.

En cuanto al diagnóstico de los pacientes hay que decidir en que caso hay que realizar un análisis de asbesto en el pulmón y que tecnica debe utilizarse.

Si el paciente tiene una exposición clara y la enfermedad tiene tiene especificidad con el asbesto no es necesario realizar más estudios. No obstante en muchas ocasiones la información del médico es incompleta y las manifestaciones de la enfermedad son inespecíficas y hay discordancia en el cuadro clínico radiológico. Es en estos caso donde es util el estudio del asbesto retenido en el pulmón.

Otro aspecto de interés es que la asbestosis,el mesotelioma maligno o el cancer de pulmón con exposición al asbesto tiene consideración de enfermedad profesional con los consecuencias económicas que conlleva. La identificacion de fibras de asbesto en el pulmón, permite atribuir la enfermedad a la exposición laboral, aunque la exposición acumulada no sea superior a 25 fibras-mililitrol-año.

En pacientes con lesión pleural, carcinoma de pulmón no quirúrgico o enfermedad pulmonar difusa se debería optar por una broncoscopia con lavado broncoalveolar ( BAL ), pues hay una buena correlacion entre cuerpos ferruginosos del lavado broncoalveolar y en el pulmón. En los pacientes con cancer donde se pueda realizar reseccción, se debe enviar una muestra quirúrgica para el estudio de amianto. Se deberían realizar todas las pruebas expuestas pues hay patologías con las que deberiamos hacer el diagnóstico diferencial:

• Baritosis

• Dermatomiositis

• Enfermedad de Shaver

• Fibrosis pulmonar idiopática

• Neumoconiosis de los trabajadores del carbón

• Neumonitis por hipersensibilidad

• Sarcoidosis

• Siderosis

• Silicosis

Manifestaciones clínicas

Placas Pleurales

Son engosamientos fibrohialinos que afectan fundamentalmente a la pleura parietal. Están en relación con la exposición al asbesto, la intensidad de la exposición y el tiempo de latencia. Los pacientes suelen estar asintomáticos. Las placas suelen ser bilaterales y la función pulmonar suele ser normal,aunque en casos extensos pueden causar restricción pulmonar.

Derrame pleural benigno

Asbestosis2.jpg
Suele tener un periodo de latencia de 20 años y tiene una relación directa con el grado de exposición. Los pacientes suelen estar asintomáticos y el derrame suele ser unilateral y de predominio izq. El análisis del líquido plerual muestra un exudado inespecífico con ADA bajo y citología negativa para malignidad. Es aconsejable realizar una toracoscopia para descartar otras causas de derrame pleural y se debe realizar un seguimiento de 3 años para asegurar la benignidad. Un 33% de los pacientes pueden recidivar a largo plazo.

Fibrosis pleural

Esta afectacion suele ser difusa, afecta a la pleura visceral y suele existir fibrosis subpleural. Funcionalmente hay un transtorno ventilatorio de tipo restrictivo y es rara la insuficiencia ventilatoria. En la Rx de torax se observa engrosamiento pleural en campos inferiores y suelen verse lineas parenquimatosas. Estos hallazgos se visualizan mejor con la TACAR.

Atelectasia redonda o síndrome de Blesowski

Asbestosis F.Iglesias Figura 2.jpg

Consiste en un atrapamiento de una zona de pulmón periférico por engrosamiento pleural subyacente. Su incidencia es de un 10% de los pacientes y su localización es periferica. La imagen de TAC es característica con engrosamiento pleural e incurvación de vasos y bronquios hacia el hilio. Suele estar en relación con exposición al asbesto, pero puede haber otras causas.

Asbestosis

Forma difusa de fibrosis bilateral en relación con la exposición al asbesto y su periodo de latencia es de 15-20 años.

Su incidencia varía entre un 1% y un 5% de los pacientes expuestos. La clínica suele ser inespecífica pero destacan la tos y los crepitantes tipo velcro. Radiológicamente suele suele haber lineas irregulares en la periferia de los lóbulos inferiores, pero hasta en un 20% de pacientes con asbestosis la radiología simple puede ser normal, por lo que la TACAR da un diagnóstico más preciso.

Las alterciones más frecuentes son las lineas intersticiales cortas, las imágenes curvilineas y las bandas parenquimatosas. El diagnóstico diferencial con la fibrosis pulmonar idiopático suele ser dificil.

La función pulmonar muestra restricción pulmonar y descenso de la capacidad de difusión.

El diagnóstico se apoya el la historia de exposición al asbesto con un tiempo de latencia de como mínimo 5 años, y la presencia de fibrosis intersticial difusa.

La afectación radiológica, los crepitantes tipo velcro y la disminución de la difusión no hacen necesario confirmación histológica en la mayor parte de los casos. El riego de cancer de pulmón en estos pacientes varía entre 4 y 6 veces más según las series.

Cáncer de pulmón

Aunque el tabaco es la principal causa de neoplasia pulmonar, el asbesto también es un factor etiológico. El incremento del riesgo es aplicable a todos los expuestos al asbesto y no solo a los que han desarollado fibrosis pulmonar. Se calcula que en USA un 5% de los canceres de pulmón son debidos al asbesto y en Finlandia de un 19%, mientras que en España un 4% de las neoplasias de pulmón son causadas por la sinergia entre asbestosis y tabaquismo por lo que se estima que este porcentaje aumentará en los próximos años. El asbesto puede producir cualquier tipo de cancer pero el más frecuente es el adenocarcinoma.

Mesotelioma

Tumor cuya edad de pesentacion suele ser entre los 50-70 años, afecta predominantemente a varones y la afectacion pleural es la más frecuente, aunque también puede haber afectación peritoneal. El mesotelioma localizado puede ser maligno o benigno mientras que el difuso es siempre maligno. El asbesto más peligroso en relación con el mesotelioma es la crocidolita y suele necesitarse un periodo de latencia de 15 años para que se desarrolle el tumor.

La clínica más frecuente es el dolor torácico sin claras características pleuríticas. La Rx de torax puede ser normal o haber placas fibrosas pleurales y se debe sospechar mesotelioma si hay crecimiento de las placas o aparece aspecto festoneado.

En el mesotelioma evolucionado hay un marcado engrosamiento de las 2 pleuras y se pueden ver nodulaciones sobre todo en pleura costal. Para un diagnóstico de certeza es precisa una biopsia pleural amplia por la dificultad de la histología, por lo que suele ser preciso una toracoscopia.

Se debe descartar las metastasis o la infiltración pleural de un tumor pulmonar y resulta util la inmunohistoquímica para obtener el diagnóstico.En caso de derrame pleural, la citología no suele ser concluyente.

El tratamiento quirúrgico del mesotelioma solo es posible en las fases iniciales de la enfermedad cuando el tumor está confinado en la pleura costal y/o diafragmática. Se debe realizar un tratamiento quirúrgico radical con una pleuroneumonectomía, resección parcial del pericardio, diafragma y parte de la pared torácica, todo ello asociado a quimio radioterapia. Se debe realizar un estudio previo de extension con TAC y PET para descartar afectación infradiafragmática.

Si no es posible la opción quirúrgica, se deben realizar medidas pliativas y control del dolor. La supervivencia es variable y los tumores de peor pronóstico son los fibrosos malignos. En casos de pacientes sin cirugía radical, no es excepcional la supervivencia de más de 5 años

Bibliografía

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