Amiloidosis traqueobronquial

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La amiloidosis se trata de una enfermedad rara cuyo origen es desconocido.

Consiste en un depósito extracelular anormal de fibrillas compuesto por subunidades de bajo peso molecular (en un rango de 5 a 25 kD) de diferentes proteínas, la mayoría de las cuales se encuentran en el plasma. Este depósito se denomina amiloide. Las proteínas que lo forman son similares entre sí morfológicamente aunque con diferencias bioquímicas.

Amiloidosis traqueobronquial
Clasificación y recursos externos

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CIE-10 E85.9
CIE-9 277.30

Sinónimos

Introducción

Se han identificado más de 30 tipos de proteínas de las que las más importantes son el amiloide L (AL) y el amiloide A (AA). El AL deriva de las células plasmáticas y contiene cadenas ligeras kappa o lambda de las inmunoglobulinas. El AL es el constituyente de los depósitos de amiloide localizados en el pulmón. El AA se relaciona con una proteína que se sintetiza en el hígado y que es un reactante de fase aguda que se forma en contexto de enfermedades inflamatorias crónicas, infecciones (tuberculosis, fiebre mediterránea familiar, Coxiella burnetii), bronquiectasias, determinadas neoplasias (carcinoma de células renales o enfermedad de Hodgkin). Este tipo de amiloide es el causante de las formas secundarias de la enfermedad.

Independientemente de su composición química, su estructura es parecida a un paquete retorcido de fibrillas no ramificadas de unos 7,5 a 10 mm de diámetro y ordenadas como hojas en plegamiento beta. Típicamente aparece como un material amorfo al microscopio óptico, que se tiñe de rosa con hematoxilina y eosina, de violeta-rojizo con violeta de cristal y de rojo con rojo Congo.

En muchos de los casos se trata de una enfermedad hereditaria. Algunos de los factores hereditarios incluyen genes mutados que codifican proteínas anormales que son más propensas a la fibrilogénesis; polimorfismos de cofactores como la apolipoproteína E o de subunidades de proteínas como el suero amiloide A; desórdenes hereditarios que afectan al nivel de precursores de proteínas, como las mutaciones de presenilina en la enfermedad de Alzheimer familiar y trastornos hereditarios que resultan en una inflamación crónica con depósito de la proteína precursora en poblaciones susceptibles.

Normalmente ocurre como una enfermedad multiorgánica, aunque por la gran variedad de manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que puede presentar se ha clasificado clásicamente como:

-Amiloidosis primaria: cuando no se encuentra ninguna enfermedad asociada o existe un trastorno subyacente de las células plasmáticas como un mieloma múltiple.

-Amiloidosis secundaria: cuando existe una anomalía inflamatoria crónica (tuberculosis, sífilis, baronquiectasias, enfermedad reumatoideas…).

-Amiloidosis familiar: de rara aparición y caracterizada por su localización específica en tejido nervioso.

-Amiloidosis senil: en mayores de 70 años, con afectación de diferentes órganos y tejidos.

Otra clasificación de esta enfermedad depende de los órganos afectados, siendo considerada en función de esto como localizada o generalizada. En este sentido, la localización traqueobronquial es una variante de la amiloidosis primaria poco común que se caracteriza por el depósito multifocal de amiloide en las paredes de la vía aérea, lo que conlleva a la formación de placas submucosas o nódulos polipoides.

La localización en el tracto respiratorio inferior tiene 3 patrones diferentes: amiloidosis traqueobronquial difusa, nódulos parenquimales y nódulos parenquimales difusos (intersticial). Estos patrones pueden combinarse, aunque la primera forma es comparativamente la más frecuente de las tres y se presenta casi de forma invariable en ausencia de enfermedad sistémica. La afectación intersticial suele asociarse en un porcentaje elevado de los casos con afectación sistémica.

Características anatomopatológicas

La afectación más frecuente de la amiloidosis pulmonar es la traqueal y en bronquios proximales. Suele presentarse como un nódulo bien definido único (semejante a un tumor) o múltiples de aspecto grisáceo y consistencia firme, o como placas delimitadas o confluyentes que conllevan una distorsión de la vía respiratoria y su estenosis.

El depósito de amiloide se localiza en el tejido intersticial suepitelial y suele rodear los conductos traqueobronquiales y acinos. Entre los depósitos de amiloide se encuentran diferentes cantidades de linfocitos y células plasmáticas. También se ha descrito la presencia de calcificación y granuloma tipo cuerpo extraño. La osificación presente obliga a realizar diagnóstico diferencial con una traquobroncopatía osteocondroplástica.

Clínica

La amiloidosis afecta predominantemente a hombres (2:1) entre los 50-60 años. La clínica es inespecífica con síntomas variados como tos (74%), sibilancias (70%), disnea (60%), hemoptisis (50%), estridor (30%) o síntomas que simulan asma.

Más de la mitad de los casos pueden debutar como neumonías de repetición, atelectasias o bronquiectasias. En general, los síntomas se relacionan con la localización anatómica de forma que aquellos con afectación de la vía aérea proximal suelen presentar síntomas relacionados con la obstrucción mientras que aquellos con afectación de vía aérea más distal muestran síntomas relacionados con colapso lobar e infecciones de repetición.

En la afectación laríngea se describe ronquera y macroglosia, pudiendo ser causa de apnea obstructiva del sueño.

Estudios Complementarios

Los hallazgos de la radiografía de tórax suelen ser anodinos, aunque pueden evidenciarse atelectasias segmentarias, lobares o incluso de todo el pulmón, cuando existen lesiones obstructivas. También es posible encontrar un aumento de la trama broncovascular con signos de atrapamiento aéreo.

La tomografía de tórax (TAC) proporciona mejor información sobre la afectación y extensión de la enfermedad, revelando diferentes grados de afectación del tejido blando de la pared de las vías respiratorias, que se muestra engrosado, con estrechamiento de la luz y, en ocasiones, calcificado.

La tomografía de emisión de positrones o PET-TAC presenta una intensa captación de la 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG) por parte del amiloide y puede ser de utilidad en el seguimiento de los pacientes así como en la valoración de la actividad de la enfermedad.

El patrón ventilatorio obstructivo es la norma en las pruebas de función pulmonar, aunque estas pueden ser normales cuando la afectación de las vías respiratorias es distal. Debe excluirse la afectación sistémica para lo que la realización de electroforesis de proteínas en sangre y orina, así como ecocardiografía debe llevarse a cabo.

Diagnóstico

El diagnóstico suele estar determinado por la realización de una broncoscopia con toma de biopsias de la mucosa de las vías respiratorias, ya sea a través de una biopsia transbronquial, a cielo abierto o una punción aspiración con aguja transtorácica.

Es raro obtener una muestra diagnóstica a través de un cepillado bronquial. Es patognomónico que los depósitos muestren birrefringencia verde manzana al rojo Congo cuando se ven bajo luz polarizada.

Pronóstico

El pronóstico de la afectación nodular es en general bueno. Los nódulos se suelen mantener estables o crecer muy lentamente, sin causar síntomas. Sin embargo, la forma traqueobronquial o la difusa progresan frecuentemente. Un 30% de los pacientes muere por la enfermedad, siendo las principales causas de muerte la insuficiencia respiratoria y la hemoptisis masiva.

Tratamiento

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Se basa en tres opciones fundamentales: técnicas de recanalización endoscópica, uso de radioterapia y tratamientos médicos.

Las técnicas endoscópicas que pretenden fundamentalmente mantener la vía aérea permeable. Se ha empleado la resección endoscópica de las lesiones mediante láser de CO2 y Nd:YAG y criocirugía. El uso del broncoscopio rígido permite la resección de las lesiones y colocación de prótesis endobronquial tipo Dumon. Este tipo de tratamiento consigue el control de la enfermedad durante largos periodos aunque de forma temporal ya que la enfermedad suele progresar por lo que se requieren resecciones repetidas, con mayor riesgo de sangrado.


Se ha descrito que el empleo de radioterapia local externa (EBRT) a dosis de unos 20 Gy de forma fraccionada determina una respuesta radiológica y clínica, con mejoría endoscópica y de las pruebas de función pulmonar. Sin embargo la dosis óptima de radiación no está bien definida, y a pesar de las relativas bajas dosis empleadas, no está exenta de efectos secundarios importantes con esofagitis postradioterapia, pericarditis, neumonitis, fibrosis pulmonar… Parece que los beneficios de este tratamiento podrían mantenerse durante unos 2 años, aunque tampoco esto está bien establecido.

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En caso de afectación sistémica, se ha ensayado tratamiento con colchicina, aunque con poca evidencia y sin empleo en ensayos controlados, pero pudiera tener beneficios como terapia adyuvante cuando existe amiloidosis primaria sistémica. Sin embargo, posteriormente se ha demostrado una mayor supervivencia con dexametasona en monoterapia y, sobre todo, con la combinación de melfalán y prednisona.







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